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默认降阶治疗证据日渐丰满
目前新型冠脉药物洗脱支架（DES）及新型抗血小板药物已在临床常规应用，双联抗血小板治疗（DAPT）的降阶治疗策略，即患者在经皮冠脉介入治疗（PCI）术后接受较短时程DAPT，之后改为P2Y12受体抑制剂单药治疗或降低P2Y12受体抑制剂的强度或剂量，已成为新近学术界探索的主流方向。
韩雅玲牵头的TWILIGHT China的研究证实，在中国高危PCI患者中，使用替格瑞洛联合阿司匹林的DAPT 3个月后改为替格瑞洛单药治疗12个月，较连续使用替格瑞洛联合阿司匹林的DAPT 12个月显著减低出血风险，且不增加缺血风险。
TICO研究、TOPIC研究和TROPICAL-ACS研究结果将提示，降阶治疗的安全性和可行性。
针对中国人群DAPT降阶治疗的另一项随机对照研究是OPT-PEACE研究，由韩雅玲牵头，采用磁控胶囊内镜检测消化道黏膜损伤情况，了解PCI后不同抗血小板治疗方案组患者胃肠黏膜损伤的真实发生率，将从胃肠黏膜保护的角度为优化抗血小板治疗提供精准的安全性证据。
目前缺乏专门探讨稳定型冠心病（SCAD）患者PCI术后DAPT疗程的临床研究证据。基于多个随机对照研究的SCAD亚组分析均表明，6个月DAPT不劣于12个月DAPT。考虑到SCAD患者30 d内死亡率和支架内血栓发生率均较ACS患者低，因此推荐SCAD患者PCI术后DAPT疗程为6个月。
PCI术中抗凝策略新证据
近年有关急性心梗（AMI）患者在PCI围术期采用比伐芦定或肝素抗凝的随机对照研究的结果不一致。
2020年10月美国经导管心血管治疗学术会议（TCT）公布的一项荟萃分析结果表明，在接受直接PCI的ST段抬高型心梗（STEMI）患者中，与肝素或低分子肝素相比，比伐芦定术后持续注射（无论低或高剂量）可明显降低患者的心原性死亡率；而PCI后持续高剂量应用比伐芦定（≥1.65 mg·kg-1·h-1，中位数持续时间120 min）可降低再发心梗和支架内血栓风险，其发生率与肝素无差异。
由韩雅玲牵头的BRIGHT-4研究，必将为STEMI患者直接PCI抗凝策略提供更为明确的使用方法及循证证据。
缺血与出血风险评估最新标准
在决定DAPT策略前，应充分权衡患者的缺血和出血风险，以利于正确选择治疗策略，使患者获益最大化。在2020年ESC发布的NSTE-ACS指南中，总结了评估PCI患者血栓事件发生风险的因素。
高血栓风险是指满足下述条件任意1项的复杂冠心病患者（由医生诊断），具体条件包括了7个临床因素：
7个高血栓风险因素
★药物治疗的糖尿病
★多次心梗
★多支冠状动脉病变
★多处血管病变
★伴随全身性炎症性疾病
★早发（<45岁）或快速进展（2年内出现新发病变）冠心病
★慢性肾病且估计的肾小球滤过率在15~59 ml·min-1·1.73m-2
5个介入手术因素
★至少置入3枚支架
★至少处理3处病变
★支架总长度>60 mm
★复杂的血运重建史（置入2枚支架的左主干分叉病变、慢性完全闭塞病变、仅存血管的支架置入）
★抗血小板治疗期间发生支架血栓史
此标准因包括了介入手术因素，故有较好的参考价值。
要充分考虑出血风险
因非瓣膜性房颤等需应用口服抗凝药（OAC）的患者，行PCI治疗后仍需要进一步接受DAPT，然而与OAC单独治疗相比，DAPT联合OAC抗栓治疗导致出血并发症的风险增加了2~3倍。
对于这类患者，建议使用评分工具评估出血风险（如CHA2DS2-VASc和GRACE评分等），并尽量缩短三联抗栓的疗程或改为双联抗栓。如果使用三联抗栓，应努力将治疗持续时间缩减到4~6周，因为这是支架血栓形成风险最高的时期，尤其是ACS患者。
大量随机对照研究均表明：OAC或非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）联合P2Y12受体抑制剂双联抗栓治疗在降低缺血风险方面不劣于OAC联合DAPT的三联抗栓治疗，同时可显著降低出血风险。而最新的AUGUSTUS和ENTRUST-AF PCI研究均提示，NOAC联合P2Y12受体抑制剂的治疗策略在降低出血风险方面优于维生素K拮抗剂联合DAPT的抗栓策略。
在高缺血或血栓风险和低出血风险的患者中，替格瑞洛联合NOAC也是合理的治疗选择。如果选用替格瑞洛则不应同时给予阿司匹林（避免三联治疗），具体策略可参考RE-DUAL PCI研究中的治疗方案。
2020年ESC房颤指南建议，对于伴有ACS并行非复杂PCI的房颤患者，若支架血栓风险较低或出血风险高于缺血风险，应在1周内停用阿司匹林并继续接受OAC联合一种P2Y12受体抑制剂治疗最多12个月；若缺血风险超过出血风险，可考虑延长三联抗栓，但不应超过1个月。
结 语
2019年以来，心血管领域尤其是PCI抗栓治疗领域蓬勃发展，有关个体化抗栓治疗的高质量大型随机对照研究为国内外相关指南的更新和制定提供了有力的循证医学证据，相关的治疗策略不断推陈出新。
但是，现有研究结论的有效性和安全性仍亟需更多高水平的临床研究证据来指导和验证，中国冠心病PCI患者抗栓治疗的临床实践中还需要探索很多的未知，以更好造福接受PCI治疗的中国冠心病患者。
(来源：中华心血管病杂志)