卒中防治 中医药的特殊作用不可或缺

时间:2019-07-29 14:49来源:医师报 作者:医师报浏览:

《医师报》专访暨南大学附属第一医院黄立安教授

7月24日下午,习主席主持召开中央全面深化改革委员会第九次会议,审议通过了《关于促进中医药传承创新发展的意见》等11个重要文件。会议指出,坚持中西医并重,推动中医药和西医药相互补充、协调发展,是我国卫生与健康事业的显著优势。要健全中医药服务体系,推动中医药事业和产业高质量发展,发挥中医药在疾病治疗和预防中的特殊作用。

近年来国家层面对中医药发展持续关注,力推中西医并重,中医药事业发展迎来天时地利人和的大好时机。而在中医药事业发展中,中药的科学性和有效性是必须从根本上进行回答的两个问题。暨南大学附属第一医院黄立安教授指出,血栓通的发展同样面临这些问题,临床应用多年,血栓通已经得到广泛认可,其有效性毋庸置疑。临床研究方面也已有一些小样本临床观察,但还需开展大规模循证医学研究来证实其有效性。期待血栓通深入进行基础与临床研究,以取得更有利的循证证据,更加规范、科学地应用于临床。

 

欧美趋于稳定  我国尚未遏制上升趋势

《医师报》:卒中的发病情况有何趋势?原因何在?

黄立安教授:目前,欧美国家卒中发病率已呈现U型曲线,卒中发病率趋于稳定,这是因为他们对卒中高危因素的控制及卒中的防治做得比较好。而我国卒中患者人数高居世界首位,每年新发卒中患者约200万人,其中缺血性卒中约占全部卒中的 60%~80%。虽然我们在卒中治疗方面有很大提高,致残率、死亡率有所下降,但卒中发病率与复发率还是呈现上升趋势。主要原因可能是国家富裕以后,很多人饮食过剩,高脂血症、高血压等发病率上升,这些都是卒中的危险因素。同时,患者对高血压的知晓率及治疗依从性都不好,导致卒中发病率上升。此外,我们对慢病的管理尚且不足,患者对身体健康认识不够,医疗常识也不多。


溶栓取栓比例较低  规范治疗尚需加强

《医师报》:国内外在缺血性卒中的治疗方面有何差异?

黄立安教授:缺血性卒中急性期最有效治疗方式是溶栓或取栓,但溶栓或取栓有治疗时间窗。国内外溶栓或取栓手段无大差异,但我国溶栓取栓的比例较低,规范治疗的比例较低。不过,目前,我们国家对于溶栓或取栓非常重视,溶栓和介入取栓的数量大幅增长。2018年全国医疗机构脑卒中诊疗情况调查显示,2017年静脉溶栓较2010年增长了8.5倍,介入取栓较2010年增长了19.3倍。

过了溶栓或取栓的时间窗后则进行抗血小板聚集治疗,实际上这属于预防复发的二级预防。国内外二级预防差异不大,都是跟着指南走,治疗比较规范。


血管尽快再通、再灌注损伤、神经保护及精准治疗是难题

《医师报》:缺血性卒中治疗中存在哪些难以解决的问题?

黄立安教授:目前,缺血性卒中治疗上确实有很多方面没有太好的办法。一是血管需要尽快开通,而脑梗塞血管再通的比例较少。二是溶栓取栓最有效,但有时间窗限制,并且溶栓取栓血管再通后容易发生再灌注损伤。三是神经保护方法比较少,血管堵了之后,脑细胞受损,需要使用神经保护的药物,但目前没有太有效的药物。其实中医药在神经保护方面是有前途的,中医药多靶点治疗是优势。四是精准治疗的问题,比如患者服用抗血小板聚集药物,我们需要检测用药后抗血小板聚集率有没有降低,没有降低可以换药或调药,这属于规范化治疗。但因为费用的问题,很难对所有患者进行精准治疗。


抗炎、抗氧化是重要措施

《医师报》:抗炎、抗氧化在急性缺血性卒中治疗中重要性如何?

黄立安教授:缺血后的一系列炎症反应是导致细胞死亡的重要原因,而氧化应激是脑缺血-再灌注损伤中的重要环节,抗炎、抗氧化是有效减少急性缺血性损伤的重要措施。


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图1  抗炎、抗氧化是有效减少急性缺血性损伤的重要措施

 

三七总皂苷:多靶点治疗带来多重获益

《医师报》:目前,有哪些研究支持中医药在急性脑卒中治疗中的作用?

黄立安教授:基础研究显示,三七总皂苷(PNS)通过多靶点治疗,带来抗炎、抗血小板多重获益。人参皂苷(PTS)可抑制由多种激动剂(胶原、凝血酶和ADP)造成的兔的血小板聚集。进一步研究显示,PTS、,人参皂苷、Rg1、Re及三七皂苷R1可以显著抑制人血小板聚集。PNS还可有效抑制缺血区域炎症因子的表达。三七皂苷 R1 具有清除ROS的作用,可以抑制氧化应激反应,减少再灌注损伤。人参皂苷 Rg1能够调节 Ca2+通道,抑制 Ca2+内流从而减少神经损伤。

暨南大学药学院研究团队最新的基础研究成果,揭示了PNS成分——人参皂苷F1发挥作用的机制。人参皂苷F1作用如下:促进内皮细胞增殖、迁移和侵袭;促进血管生成、维持血管稳定;增加缺血后血管生成、改善脑血流灌注。


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图2  人参皂苷F1促进血管生成


临床研究方面已有一些小样本临床观察研究,对于存在氯吡格雷抵抗的急性脑梗死患者,联合使用血栓通可以有效地降低血小板聚集水平,且显著优于对照组;此外,血栓通可以有效降低急性脑梗死老年患者脑梗死体积,效果显著优于对照组。而一项纳入23项随机对照试验的Meta分析研究,涉及2000多例急性脑梗死患者,结果显示,西药基础上联合三七总皂苷注射剂可以改善急性缺血性卒中患者NDS评分,效果显著优于单纯西药治疗。


走规范的研究之路  寻找循证证据

《医师报》:针对中医药的深入研究,您有何建议?

黄立安教授:中医药多是复方制剂,具有多靶点的特点与优势,但也存在最有效成分未知的困惑。比如血栓通有很多成分,有的成分抗血小板聚集,有的成分抗炎。基础研究方面,我们可以从两个方向进行研究,一是把特定成分拿出来做研究,先提取、分离得到有效成分,再进行疗效研究;二是暂且不管有效成分是什么,而是先研究它具有哪些作用,然后进一步分析相应的成分。临床研究方面,举例来说,对于一些使用传统抗栓治疗血小板聚集率仍然较高的患者,可加用血栓通治疗,在此方面也需要开展大样本RCT研究。

血栓通已在临床应用多年,从临床经验而言它的有效性是值得肯定的,但没有大的RCT研究,所以循证证据不足。没有强有力的证据,专家指南就没法推荐或推荐等级很低。因此,血栓通还只是一个辅助者。中药的研究一定要走规范的基础研究与临床研究道路,而血栓通已经走在了正确的研究道路上,希望血栓通能够得到更加强有力的证据,更好地服务临床,给患者带来更多获益。

 

 


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