于金明|前列腺癌:精准质量和综合管理是出路

时间:2017-08-09 13:23来源:医师报 作者:黄晶浏览:

精准医学的核心是个体和预测,精准医学必须基于临床,离开临床会犹如纸上谈兵,无法前进。精准医学包括很多亚科,包括分子遗传、分子影像、生物信息、分子病理等,综合应用才能得出个体化精准诊疗方案。

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于金明

中国工程院院士,山东省医学科学院名誉院长,山东省肿瘤医院院长,教授,博士生导师。山东省抗癌协会理事长,中华医学会放射肿瘤学专业委员会前任主任委员,中国抗癌协会放疗专业委员会主任委员。


近几十年,世界范围内晚期前列腺癌发病率均有升高趋势。20世纪90年代鼓励前列腺癌筛查,2000年逐步取消,导致晚期前列腺癌患者逐年增多。

之所以取消前列腺特异抗原的筛查,一方面由于其导致过度诊断和治疗,引起民众恐慌;另一方面,即使是晚期前列腺癌,预后也很好,有研究指出,当前美国1~4期前列腺癌5年治愈率高达99%,所以早期筛查的意义不大。但是取消前列腺癌筛查后,晚期患者逐年增多,所以提倡对高危人群精准筛查。

精准医学要防止“精准地打偏了”

于金明院士指出,提高精准治疗水平是目前肿瘤治疗领域努力的方面。把精力集中于晚期患者,投入大,回报小,所以精准治疗重心前移是关健。

前列腺癌病因有两种:内因(基因遗传因素);外因(行为因素)。对于行为因素明确的癌症,就要预防,如肺癌患者要戒烟等。对于所有的癌症,内因比外因更重要。

那么,何为精准治疗呢?于院士表示,目前临床上分子靶向治疗肺癌,疗效明确,所以肺癌靶向治疗属于精准医学。而内分泌治疗肺癌费用高,收益小,治愈率仅为25%,所以不能算准确意义上的精准治疗。而精准放疗、化疗、手术受操作技术所限,目前还达不到精准治疗的水平。

2010年,美国学者提出,“不能再根据肿瘤患者的病理或解剖进行治疗了,要根据患者的分子或基因,选择绝对治疗,或者排除治疗,希望精准肿瘤医学可以精准到与测血型和输血一样标准化,与测血糖、测体温、测血压一样定量。”

于院士提醒,在精准医学热潮中,需要冷静思考,不能“被精准”,也不能“伪精准”。目前,精准医学只限于分子基因相关的疾病。在病因及检测方法不准确的条件下,无法实现精准医学,如果还要盲目实施精准治疗,其结果就是“精准地打偏了”。精准医学是概念,而非技术,雷声大雨点小,理论很非满,现实很骨感。对待精准医学要客观,不能因其存在缺点就全盘否定,更不能只知其一就盲目热捧。目前,精准医学只是一个美好的愿景,而不是成熟的临床实践。

前列腺癌应强调全程管理

“循证医学、个体医学和免疫疗法是前列腺癌的3个治疗模式。”于院士指出。

第一,循证医学。循证医学是表观的个体化,主要解决癌症治疗标准和平衡的问题,疗效好,损伤小。

第二,个体医学与循证医学相依赖,在放化疗时,如何做到疗效最好、损伤最低、费用最低?精准医学费用最低的关键是没有走弯路,直接依赖于分子和大数据。

第三,免疫治疗。免疫治疗的精髓是中国传统中的阴阳理论,阴阳平衡,此消彼长。

免疫治疗无法从晚期免疫逃逸阶段重回每一阶段,即无癌细胞阶段,但可以从晚期回到第二阶段平衡期。但是,免疫治疗效果不理想,因为免疫治疗只能作用于宿主因素,对肿瘤细胞本身不起作用,对人体微环境作用甚微。这归因于无法明确与之相关的标记物和通道。

“前列腺癌治疗的3个手段放疗、靶向和免疫可用一棵树的树枝、树干和树根进行类比,放疗作用于树枝,即病变局部,由于不良反应较大,其疗效受到限制;而靶向治疗只能作用于树干和树枝,对树叶是无作用的;而免疫治疗主要作用于树根,原则上树叶越多,抗元越多,治疗越好,而实际上目前无法辨识特异标识物。”于院士形象比喻。

对前列腺癌应该强调全程管理。首先要病理、分子诊断,其次进行临床分期和分子分型,然后精准多学科综合策略制定,最后要进行科学随访。

细数手术与放疗利弊

于院士介绍,晚期前列腺癌采取全身加局部治疗相结合的治疗策略,局部治疗主要是放疗,全身治疗包括内分泌治疗和化疗。而免疫治疗对输尿管癌和膀胱癌疗效可观,但没有明确证据证明其对前列腺癌有效。

对于局部晚期前列腺癌患者,手术根治与放疗是首选治疗方案。前列腺癌根治术主要适合局限期晚期患者,但对性功能及泌尿功能所造成的不良影响不容忽视。如有些患者在行根治术后,就要长期与尿不湿为伴。

近些年,放射疗法极大地冲击了根治术,越来越受重视。但放疗自身也有弊端,如对胃肠道、泌尿功能及性功能都有影响,其中胃肠道损伤最甚。提高放疗技术,减少不良反应是长期努力的方向。首先,应用联合治疗以提高疗效。放疗联合化疗或联合内分泌治疗,取得了比单纯放疗更好的疗效。如《新英格兰医学杂志》发表的一项研究已确切证明,放疗联合150 mg比卡鲁安治疗可提高疗效。但这种放疗与其他疗法联用的方法,无疑会加重机体损伤,主要针对高危人群使用,临床强调个体化治疗。

其次,放疗精确性提高,在靶区定位时,尽量让射线投照到靶区,避免殃及周围正常组织,这是目前可及的。再次,可以采取物理方法,如充盈膀胱,推移肠道离开放射区域,避免肠道损伤。另外,照射技术也由以前的二维发展到三维,图象引导等新技术大大提高了放疗的疗效。总结精准放疗的优势有三种:疗效更高、损伤更小和价格更低。

于院士总结,手术治疗、放射治疗、化学药物治疗及免疫治疗各有利弊,根据患者具体情况进行综合治疗,是前列腺治疗的关键所在。



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