提高成人体外心肺复苏成功率三步曲

针对传统心肺复苏不能恢复或维持自主心律的患者,快速实施ECMO

时间:2020-04-28 10:24来源:医师报 作者:贾薇薇

最新出炉的《心血管病报告2017》指出,我国目前心血管病患者达2.9亿,其中每年突发心脏骤停患者高达55万以上,然而我国院外心脏骤停患者的生存率不到1%。心脏骤停患者仅实施传统心肺复苏(CCPR)能够恢复自主循环(ROSC)者仅47%,为改善此现状,提高心脏骤停患者心肺复苏成功率,中华医学会急诊医学分会复苏学组和成人体外心肺苏专家共识组于2018年1月发布成人体外心肺复苏(ECPR)专家共识。

ECPR是对已进行CCPR但不能恢复自主心律或反复心脏骤停而不能维持自主心律的患者快速实施静动脉体外膜肺氧合(vaECMO),以提供暂时的循环及氧合支持,从而提高心肺复苏成功率的手段。共识从国内ECPR现状及病理生理机制提出ECPR的主要机理在于增加全身组织器官血流及氧供,减轻组织缺血缺氧损伤,促进心脏功能恢复,保护脑功能。同时,共识对如何规范开展急诊ECPR提出建议。

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目前,ECPR缺乏大规模的临床试验证据,其成功与多种因素相关,尤其是心脏骤停到ECMO开始转机的时间。而且,ECPR给医患双方均带来严重挑战,如何正确选择患者,对于医生和患者家属而言,都可能存在严重的伦理冲突。面对需要终止ECPR治疗的患者,医患双方将面临更加严峻的伦理冲突,甚至目前无法找到答案。

虽然ECPR存在上述问题,但对于CCPR失败的患者仍是非常重要的选择。推广ECPR技术,建立技术熟练的ECPR团队是提高心肺复苏成功率的重要手段。而实施这些技术,重要的场所就是急诊医学科的重症监护病房(EICU)、急诊抢救室和心血管内科重症监护室(CCU)等,并在此基础上组建复苏中心。复苏中心的建设涉及人员、技术、设备、流程,以及与院前120沟通协调等多个方面。

随着认识的深入,各方面条件的好转,复苏中心的建设毕竟在中国大地上如雨后春笋般成长壮大,并且发挥越来越重要的作用,也必将助力健康中国建设和实现“2030”健康规划。

序曲一

实施ECPR的三大前提

经济状况、心脏骤停病因可逆性、实施高质量CCPR

ECPR的核心在于正确的选择患者,在正确的时间给予体外膜肺氧合(ECMO)技术支持。对于如何选择合适的患者,结合我国医疗现状, ECMO仍存在价格昂贵的现实问题,因此,考虑患者经济状况是首要。


在进行ECPR时,导致患者出现心脏骤停的因素是否可逆也应予以充分重视,如急性心梗等心原性疾病以及肺栓塞、严重低温、药物中毒、外伤和急性呼吸窘迫综合征等疾病。

对于有严重不可逆器质性疾病的患者,如意识状态严重受损、多脏器功能障碍、无法控制的创伤性出血、消化道大出血或活动性颅内出血以及具有明确拒绝CCPR意愿、左心室血栓或严重主动脉瓣关闭不全的患者,可视为实施ECPR禁忌证;而对于理论上可逆而实际上存在极大困难的疾病,如主动脉夹层伴心包积液、严重周围动脉疾病、严重脓毒症或心脏骤停时间已超过60 min的患者,可视为相对禁忌证。


是否正确实施CCPR,以及CCPR实施时间长短也应充分考虑。

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总而言之,对于心脏骤停的患者是否可行ECPR,首先,应考虑患者家庭可承受的经济压力;其次,确定导致心脏骤停的因素是否可逆;同时,确定患者是否接受了及时、正确的CCPR,且CCPR时间较短(较公认的时间为20 min以内),但未达到ROSC。三者缺一不可,是实施ECPR的前提,也是决定ECPR是否成功的关键因素。

序曲二

团队技术水平是

ECPR成功重要保证

具备实施ECMO能力,

同时掌握各项生命支持技术

随着国内ECMO技术的推广,很多医院已具备了实施ECMO的能力。实施 ECPR要求医院建立并培养技术熟练的ECPR团队,团队需掌握ECPR核心技术,并可随时待命,以减少从心脏骤停到ECMO开始转机的时间窗,这一时间窗是ECPR预后的关键因素。

团队在ECPR实施期间,需重点监测平均动脉压、混合静脉血氧饱和度、红细胞压积、激活全血凝固时间及插管侧肢体的灌注情况。

对于心脏骤停患者而言,虽然ECMO是ECPR的核心,但仍需很多其他生命支持技术手段,要求ECPR团队熟练掌握各项生命支持技术。

首先,针对心脏骤停的病因,可行病因治疗。如针对心梗患者可行经皮冠脉介入治疗;应用计算机扫描肺动脉成像或肺动脉造影明确是否存在肺栓塞;掌握恢复体温及连续性血液净化治疗技术;熟练应用不同药物治疗方案,以稳定酸碱电解质平衡等。

其次,建议对患者进行目标性体温管理,以改善患者远期预后、促进神经功能恢复。ECPR实施期间,对于ECPR团队是严峻的考验,要求团队及时发现问题,并正确解决问题,从而提高ECPR成功率。

对于ECPR团队而言,不论是ECMO上机技术的熟练程度,还是在ECPR期间患者的整体生命技术支持,都要求做到针对具体问题能够作出正确处置。

序曲三

ECPR最后一步:选择合适撤机时机

一般认为撤机指征包括:小剂量血管活性药物即可维持血液动力学稳定;无致命性心律失常;无酸碱失衡及电解质紊乱;辅助流量减少到正常心排血量的10%~20% ;超声心动图显示左室射血时间大于200 ms、左室射血分数>40%。

同时,如出现不可逆器官衰竭、难以控制的出血、不可逆性神经系统损伤及不可控制的感染,则需终止ECPR治疗。

研究证实,在ECPR期间,因为实施ECMO需进行高强度抗凝治疗,出血是最常见的并发症,甚至需进行外科干预治疗。



责任编辑:杜晓静
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