当前必须综合考量多种疾病的全面照护问题

时间:2022-11-17 10:33来源:医师报 作者:何权瀛

本文作者:北京大学人民医院呼吸科  何权瀛

2019年底-2020年初突发的一场新冠肺炎疫情以其前所未有的方式冲击和改变了中国乃至全球的医疗机构和医务人员的行为。医疗机构本身发生了,而且将继续发生一系列变革。然而人们至今尚没有足够的时间坐下来冷静地思考一下这一场医疗震荡对于人类健康和医学发展会带来怎样的后果,包括短时或长期后果。

首当其冲的是我们必须考虑到兼顾新冠肺炎和其他多种疾病,尤其是各种慢性病和恶性肿瘤的防控问题,不能片面的只考虑新冠肺炎的防治问题。其实问题是明摆的,至2020年初到现在,由于以下多种原因,新冠肺炎以外的多种疾病的防控受到了严重冲击,而那些数量众多,影响巨大的疾病并不会因为新冠肺炎的突袭而减少,更不会销声匿迹。必须承认近1年来由于以下几种原因新冠肺炎意外的其他疾病的防控受到不同程度的冲击,特别是各种慢性疾病和恶性肿瘤的防控,从而造成卫生投资比例的失调。

最先引起人们注意的是肺结核病与COVID-19的关系,有观点认为,COVID-19疫情的爆发会给结核病病例的发现及患者的管理带来不利的影响,甚至可能会使人类在结核病疫情防控中的努力倒退5-10年。COVID-19疫情高发期许多结核病专科医务人员被抽调去前线支援抗疫工作,有些结核病专科医疗机构也被改成COVID-19的隔离及诊治病房,甚至部分结核病专科门诊停诊,致使结核病患者得不到及时有效的诊疗和管理,这些均会对结核病防治工作产生不利影响。已有报告显示COVID-19疫情高峰时期结核病患者住院人数明显下降,而在COVID-19疫情缓解后的一段时间内,重症结核病住院患者数量增多,部分患者延误治疗时机可使病死率增加。中国疾病预防控制中心公布的数据显示2020年2月到3月全国结核病登记人数有所下降,6月以后每个月死亡人数都在150例以上,这似乎从一个侧面印证了COVID-19对结核病疫情防控会产生不利影响的观点。此外还有人认为COVID-19疫情对结核病疫情的负面效应将会在今后一段时期内持续显现出来,主要是因为受疫情影响,没有及时就医的结核病患者会延长传染链,结核分枝杆菌感染的人数将会增加[1]

目前有关COVID-19疫情对于各种慢性病的影响已经引起国际社会的关注[2],越来越多的专家和学者关注到COVID-19疫情可能对慢性非传染性疾病的防控带来不利的影响,这些慢性病包括心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和精神心理性疾病【3】。上述各种慢性病数量庞大,而这些慢性病人群可能会因为COVID-19疫情期间所采取的各种措施如封城、社区严格管理和出行限制等,而进一步加重病情的发展,。大量研究表明不同种类的慢性病在疫情期间的临床治疗都有大幅度减少,包括冠心病和脑血管病[4]、恶性肿瘤[5]。国外一项研究报告显示,疫情期间可疑肿瘤转诊比例下降了75%[5],国内也有文献显示,疫情期间高血压,血脂异常,糖尿病等患者的治疗受到影响[6]。此外,疫情期间常规的检查和健康体检也可能会被推迟,因中风长期卧床的病人缺少稳定的医疗护理,慢性肾功能衰竭需要透析的病人可能因为防控措施影响交通出行、害怕到医院感染的风险以及医疗资源的短缺而受到严重影响,正在接受化疗和放疗的恶性肿瘤病人的随访和治疗均会受到影响,如果由于疫情的需要,医护人员床位或设备被挪用于抗击疫情,那么这些病人则根本得不到及时有效的治疗,而且其心理也会遭受巨大的伤害【3】

目前认为新冠疫情影响各种慢性非传染性疾病防控的主要原因包括以下几点:

1.因为新冠肺炎是一种人们以前从未见过的传染病,人们对其传播途径和严重后果缺乏认识,因而产生恐慌、担忧、疑虑是十分自然的。这与2003年的SARS有许多相似之处。在这种形势下,患有其他疾病的患者,除非出现危重症,否则多数都因为担心到医院会被感染上新冠肺炎,因而不敢到医院来就诊,只好躲在家里自行处理,或者任凭疾病发展或恶化。

2.新冠疫情流行期间,全部医院均推行网上挂号,取消医院门诊现场挂号,许多患者,特别是老年人不会上网挂号,更不会应用智能手机,这些都不同程度的影响到他们的及时就诊。

3.在新冠疫情流行期间为了最大限度的控制疫情,切断传播途径,几乎全部医院均实行进入医院时必须出示健康码,有些地区在某些时段甚至连去医院乘坐出租车、网约车和公共汽车都得出示健康码,这在很大程度上影响到慢性病和老年人到医院就诊,曾有不少老年人抱怨,健康码是对老年人群的歧视和折磨,他们哀叹,我们若是健康,还到医院里干什么!

4.在新冠疫情爆发的地区或时段,比如2020年2月-6月湖北武汉发生大面积疫情,中央政府在短期内调动大批医务人员,指派医疗队奔赴疫区,许多医院的医疗工作受到不同程度的冲击,当然这也是不得已而为之的决策。

5.即使在疫情处于常态化时期,全国各地医务人员都会面临为老百姓进行核酸检测和注射疫苗等任务,这种任务动辄就是几十万或几百万,动用的人力和耗费的财力也是十分惊人的,然而至今无法计算这些投入到底有多大。

我党和我国政府历来强调以人为本,健康至上。控制新冠疫情固然是为了人民的健康和生命,然而有效的防控其他各种慢性病和恶性肿瘤也是事关人民健康和生命的大事,不能火烧眉毛只顾眼前。面对多种疾病对于卫生资源的竞争,常见的做法是决策者把多数资源用于处理当前最紧要的某一种疾病,则该种疾病获得了处置优先权。现实中的决策者往往并不是根据严格的数学模型,而是根据经验,甚至是直觉感受做出决策,即将他们大脑中给予某种疾病的优先处置顺序称为观念上的优先权。我们必须弄清在多种疾病竞争有限资源的情况下,观念中的优先权是怎样产生作用的,在分配有限资源的过程中采取的决策法不同,效果也是不同的。

决策法1,把资源平均分配给几种不同的疾病,而不去考虑不同疾病的发生率、处置耗资即处置后果,这种决策法肯定是不合理的,现实中很少有人采纳。

决策法2,把资金投给发病率最高的疾病,最大程度的安排该种疾病的处置优先权,这种决策法存在局限性,即没有考虑到处置高患病率疾病耗资的大小及其效果,更没有考虑到其他疾病问题。

决策法3,把资金按照适当比例分别用于不同疾病的处置,即根据各种疾病的发生率处置投资以及处置效果综合考虑投资份额。

对于传染性疾病来说,还必须考虑到传染病所特有的潜在的社会和经济效益,特别是对全社会健康人群的保护问题,这也是极为紧要的问题。在存在多种疾病的大环境中,如果决策者总是认为什么疾病在当前流行就应该马上去关注这种疾病,那就会导致“救火”行为,哪里有紧急情况就去哪里救援,其结果是按下葫芦浮起瓢,应接不暇,同时也会造成潜在的高成本,处置疾病中的成本效益越来越低。因此我们必须认识到在当前这种变化多端,难以预测的环境下仅仅以靠直觉决策是十分危险的,决策者不能盲目的仅根据短期效益和直觉经验判断事态的发展,而应借助于严格的数学模型分析,对事态发展进行预测,使有限的卫生资源得到合理地应用。

其实有些道理是十分浅显的,只要是疾病,总会危害人类的健康,都需要认真对待。慢性病,特别是各种恶性肿瘤对人的健康和生命危害更大时间更长。仅以慢阻肺为例,据调查和估算,目前中国成人中有近1.0亿慢阻肺患者,而且这种患者存在的气流受限只会进行性发展,而不会逆转为正常,在我国每年会有100万人死于慢阻肺,在我国疾病总死因中慢阻肺排序第三,我们有什么理由漠视这种生命的杀手呢?

虽然到现在为止,我们还无法预测这场新冠疫情到底何时才能结束,但是我们必须清醒地认识到,我们应当从新冠疫情中学到更多的东西。中医上常讲“急则治其标,缓则治其本”,什么是我们医疗之本?我们应当反思我们的医疗体系存在的问题,特别是预防体系中存在的各种问题及其解决办法。


参考文献

[1]王仲元.结核病与COVID-19存在怎样的关系?中国医学论坛报.2021.6.24.第3版和第7版.

[2]Kluge HHP, Wickramasinghe K, Rippin HL, et al. Prevention and control of non-communicable disease in the COVID-19 response [J]. Lancet, 2020,395(10238):1678-1680.

[3]王卫东, 胡以松. 新型冠状病毒肺炎疫情对慢性非传染性疾病防控的影响[J].中华疾病控制杂志.2021,25(4):373-375.

[4]Garcia S, Albaghdadi MS, Meraj PM, et al. Reduction in st-seg-ment elevation cardiac catheterization laboratory activations in the United States during COVID-19 pandemic[J]. J Am Cardiol, 2020,75(22):2871-2872.

[5]Fastenberg JH, Bottalico D, Kennedy WA, et al. The impact of the pandemic on otolaryngology patients with negative COVID-19 status: commentary and insights from orbital emergencies[J].Otolaryngol Head Neck Surg, 2020,163(3):444-446.

[6]胡以松, 王卫东.新型冠状病毒肺炎疫情对中国成人慢性病治疗及健康状况的影响[J].中华疾病控制杂志,2021,25(4):395-399.


(2021年6月初稿)



责任编辑:裘佳
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