IDSC感染专栏54③|重症感染患者弥散性血管内凝血早期诊断:中国诊断积分系统CDSS显优势

时间:2022-06-28 18:20来源:医师报 作者:裘佳

及时识别DIC并早期干预

改善患者预后

弥散性血管内凝血(DIC)是重症感染患者常见的严重并发症。感染相关DIC以凝血系统激活/纤溶系统受抑制为特征,表现为广泛的微血管血栓形成和不同部位的大量出血,与器官功能障碍进展和重症住院患者死亡密切相关。据研究报道,脓毒症引起的DIC发病率和死亡率分别是20%~50%和25%~43%。此外,多中心、前瞻性研究已证明,DIC的发病率与感染性疾病的临床进展平行相关,随着患者群体从全身炎症反应综合征(SIRS)进展到脓毒症和脓毒性休克,DIC的发病率也逐步递增,同时DIC是重症感染患者不良预后(多器官功能障碍或死亡)的独立预测指标,特别是DIC的持续状态。因此,及时识别DIC和早期适当干预对改善预后至关重要。然而,DIC的诊断具有异质性,目前并没有独特的临床表现或单一的实验室指标同时具备适当的敏感性和特异性来诊断或排除DIC。


符合国内临床实践的

CDSS积分系统建立

在过去的几十年中,根据临床表现和实验室指标,国际上相继制定了几种较为权威的DIC 诊断积分系统作为DIC的诊断标准。日本卫生福利部(JMHW)积分系统是全球第一个(1976年)提出的DIC诊断标准,着重凝血系统的改变。国际血栓与止血协会(ISTH)显性DIC积分系统是在JMHW积分系统的基础上建立的,首次将基础疾病纳入诊断必要条件。后考虑炎症与凝血系统激活密切相关,2006年提出了日本急诊医学学会(JAAM)积分系统,将SIRS和血小板动态下降纳入积分系统。这些积分系统已在不同的患者群体中进行了前瞻性验证,但它们在诊断和预后性能上是否是最佳仍然存在争议,并且这些积分系统中包含的部分特殊分子标志物(如可溶性纤维蛋白单体),并未被我国临床机构纳入常规检测项目,因此这些积分系统临床中未得到广泛应用。


基于上述原因,中华医学会血液学分会血栓与止血学组制定了基于国人数据和符合国内临床实践的CDSS积分系统,其诊断标准如表1所示。

 

表1. 中国弥散性血管内凝血诊断积分系统(2017版CDSS)


在CDSS积分系统提出前,国外专家们已在不同基础疾病人群中对ISTH积分系统、JMHW积分系统和JAAM积分系统进行了大量的回顾性和前瞻性比较。以往研究发现,在重症感染患者中,ISTH积分系统和JMHW积分系统敏感性较差,而JAAM积分系统敏感性较高(80%),在DIC的早期诊断上更有应用价值。几乎所有被ISTH显性DIC积分系统和JMHW积分系统确诊的DIC患者均可以早期通过JAAM积分系统确诊,从而进行早期干预。


CDSS积分系统对重症感染

预后评估有实用价值

2015-2017年,以武汉协和医院血液病学研究所为核心单位,先后在国内开展了回顾性单中心和前瞻性多中心研究来验证中国CDSS积分系统的诊断效能和预后价值。


收集武汉协和医院2013年4月至2014年6月间371例疑似DIC患者的资料,回顾性研究发现(表2),在血液系统恶性肿瘤中,CDSS诊断效能(敏感性和特异性)优于JMHW积分系统和ISTH积分系统;在非血液系统恶性肿瘤中,CDSS积分系统具有适当的敏感性和特异性,CDSS 比 JAAM 更具特异性(72.55%与50.49%,p<0.05),比 ISTH 更具敏感性(77.07%与62.03%,p<0.05);当以28天死亡率为标准评估预后时,CDSS 的 ROC 曲线下面积(AUC)与其他评分系统相似,展示了CDSS积分系统良好的预后价值。

 

表2.血液系统恶性肿瘤和非血液系统肿瘤患者中ISTH、JMWH、JAAM、CDSS积分系统的比较


在回顾性研究结论的基础上,2015-2017年间,武汉协和医院牵头开展的2项多中心、前瞻性研究,一项研究纳入18个中心的1076例疑似DIC患者,证实在血液系统恶性肿瘤和非血液系统恶性肿瘤中,CDSS 评分系统的诊断效能和预后价值优于 ISTH 和 JMHW 积分系统。另外一项前瞻性研究,将18个中心753名疑似DIC的患者分为感染来源和非感染来源进行了综合性分析,进一步评估了CDSS积分系统在重症感染患者中的诊断效能及预后价值。CDSS积分系统的DIC诊断率均高于JMHW和ISTH(55.3%、51.9%、49.4%;p<0.05),但低于JAAM(55.3%与79.1%;p<0.05);ROC分析(表3)显示,CDSS积分系统在分别以ISTH、JMHW和JAAM为标准分析诊断效能时,其AUC均>0.87,且CDSS的敏感性始终高于ISTH和JMHW,特异性高于JAAM。同时,CDSS DIC评分增加与28天死亡率之间存在强相关性(OR=1.882),且患者的APACHE II评分和SOFA评也随之升高。此外,可以观察到CDSS积分系统死亡敏感性高JMHW和STH,特异性则明显高于JAAM,稍低于JMHW和STH(表4)。综合分析,与JMHW、ISTH和JAAM标准相比,CDSS积分系统在重症感染中表现出良好的诊断性能和预后价值,可以实现早期诊断和干预。


表3. ISTH、JMWH、JAAM、CDSS积分系统DIC的诊断性能比较(相对诊断标准的ROC曲线)


表4. 28天全因死亡率ROC曲线分析


上述研究显示,CDSS积分系统在不同基础疾病导致的DIC中具有良好的诊断及预后价值,但仍有进一步提高的空间。在血液系统肿瘤患者中,考虑到DIC可能是由原发病和感染双重打击导致,且感染状态时,纤维蛋白原计数经常升高或在标准范围内,因此,CDSS积分系统中纤维蛋白原截断值(纤维蛋白原<1.0g/L计1分)可能不太适合血液肿瘤患者。四川华西医院团队回顾性分析其血液肿瘤患者DIC相关资料后,调整纤维蛋白原的截断值为<1.0g/L或>4.0g/L,并与原CDSS积分系统和ISTH进行比较,结果发现修改后的CDSS积分系统预测28天死亡率可能更有价值(三者AUC:0.820、0.778、0.689),但是需要更大规模的前瞻性研究来验证。


综上所述,我国提出的CDSS积分系统在重症感染患者DIC的诊断中兼具良好的敏感性和特异性,对评估重症感染的疾病严重程度和预后具有实用价值,可以在临床实践中开展快速评分及动态监测,有利于DIC的规范诊断和早期干预,从而有望降低因凝血功能异常导致的重症死亡率。




责任编辑:裘佳
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