不可或缺 消化内镜贯穿胰腺炎诊疗全程

时间:2021-08-30 11:15来源:医师报 作者:医师报

张筱凤  急性胰腺炎治疗关键在“早”

“以前在医学院读书时,胰腺炎病例特别少见。如今,急性胰腺炎几乎成了临床常见病。”张筱凤教授指出,随着人们饮食结构、生活习惯等改变,我国急性胰腺炎发病率呈逐年上升趋势。


急性胰腺炎最常见的三大病因包括胆道疾病、高脂血症和饮酒。研究发现,高甘油血脂超过酒精,已在我国成为仅次于胆道疾病的第二大病因(14.3%)。张筱凤教授介绍,由于高脂血症是全身代谢性疾病,因此重症高脂血症性胰腺炎往往导致更加严重的临床过程,其病死率也显著高于重症胆源性胰腺炎。


急性胰腺炎治疗之关键在于“早”。在疾病早期阶段进行准确评估,并给予规范化诊疗,预防脏器功能障碍,对于改善患者预后十分关键。张筱凤教授指出,“在治疗中应减少胰液分泌、疏通引流,并进行病因治疗。此外,在早期采用肠内营养治疗也有助于保护肠黏膜屏障,减少菌群易位,从而降低发生感染及其他严重并发症的风险。消化内镜技术贯穿于急性胰腺炎治疗始终,发挥着举足轻重的作用。”


重症急性胰腺炎是多系统疾病,在治疗中涉及多个学科。对此,张筱凤教授提示,一方面,医疗机构应建立专业的多学科团队开展多学科诊疗,另一方面,临床医生应该先做一名优秀的全科医生,能够对患者病情进行全面评估,进而再成为一名优秀的专科医生。


在急性胰腺炎的多学科诊疗中,消化内镜技术具有其独特优势。譬如,对于胆源性胰腺炎的病因治疗,通过经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)可在疾病早期,通过微创方式解决胰腺炎的病因问题。此外,重症急性胰腺炎后期出现的胰腺假性囊肿、包裹性坏死、胰瘘等,也都可以通过消化内镜进行治疗,不仅具有微创、可重复等特点,还避免了外科手术创伤大、死亡率较高等不足。


然而,治疗性ERCP属于微创范畴,其术后并发症仍然是困扰消化内镜医师的主要问题。张筱凤教授提示,ERCP术后胰腺炎、出血、穿孔等并发症的发生与操作方法有关,技术不熟练、操作不规范是并发症发生的主要原因之一。


“ERCP技术在我国的发展较不均衡,操作规程也有待进一步规范。”张筱凤教授强调,ERCP术虽然在胆源性胰腺炎的疾病早期能够通过微创治疗解除病因,成为临床诊疗的首选方案,但其也是急性胰腺炎最常见的医源性病因。由于该术式难度较大,因此在临床应用中建议由经验丰富的内镜医师操作执行。


杜奕奇  微创+介入独具优势

重症急性胰腺炎是临床常见的急腹症。不仅起病急、进展快、临床病理变化复杂,而且在早期即可发生全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征等,给患者带来严重危害。杜奕奇教授指出,在急性胰腺炎患者的临床诊疗中,需要对其各项指标进行密切监测,综合判断患者的病情是否有进展为中度或重症急性胰腺炎的可能,并及早采取针对性干预措施,以最大限度地挽救患者的生命健康。


微创化已成为当今的临床诊疗理念,而消化内镜在急性胰腺炎的“微创+介入”治疗方面独具优势。杜奕奇教授介绍,与消化内镜技术密切相关的急性胰腺炎治疗主要体现在三方面:一是在胆源性急性胰腺炎中,通过ERCP术进行胆管造影,明确结石的大小和部位等,同时进行微创取石,解除胆道梗阻;二是在处理急性胰腺炎并发症方面,可以采用消化内镜技术及时对胰腺假性囊肿、坏死物包裹等进行治疗,避免导致感染等并发症风险;三是在急性胰腺炎发生感染后,可以通过消化内镜进行清创和引流,相比于外科治疗更加微创、便捷。


据统计,胆道疾病是我国急性胰腺炎的首要病因,在胆源性急性胰腺炎的诊治中,ERCP是不可或缺的内镜技术之一。杜奕奇教授介绍,目前,ERCP术式不仅广泛应用于我国三甲医院,部分基层医院也开展了这一内镜技术,积极应用于急性胰腺炎合并胆管结石嵌顿的检查与治疗中。ERCP技术虽然在我国已发展得较为成熟,但是同时也产生了新的问题。


ERCP技术是一把“双刃剑”。杜奕奇教授提示,根据相关指南推荐,胆管结石如果没有发生结石嵌顿,或没发生明确的胆管炎,不建议立即进行ERCP治疗,因为此时胰腺正处于炎症状态,过早干预会增加继发感染等风险,故应严格把握ERCP术的临床应用指征。


ERCP术既可用于治疗急性胰腺炎,也有加重胰腺炎的风险,这方面已经引起了临床关注和重视。杜奕奇教授介绍,临床上可以通过应用消炎痛栓,预防性胆胰支架置入等方法,或使用生长抑素、乌司他丁等药物降低ERCP并发症风险。


杜奕奇教授表示,ERCP对于胆胰疾病的诊疗具有非常重要的作用,未来适应证也会把握得越来越严格。“相信在ERCP技术的基础上,诸如射频消融术、激光碎石术、光动力疗法等新技术也会迎来快速发展的春天。”


吴文广  消化内镜技术主导多学科诊疗

近年来,血脂异常的患者越来越多,导致高甘油三脂血症性胰腺炎发病率逐步升高。吴文广教授介绍,特别是对于胆源性急性胰腺炎和胰肠吻合口狭窄患者,如果没有及时治疗病灶,很可能导致急性胰腺炎反复发作。


随着患者治疗意识的提高,以及临床诊疗水平的进步,如今胰腺炎患者的就诊时间比以往更早,临床医生对胰腺炎诊疗的规范化水平亦有所提高。“特别是麻醉科、重症医学科、急诊科等多学科诊疗技术的进步,使胰腺炎的整体救治水平得到显著提升。”吴文广教授指出,相比于以往,急性胰腺炎的治疗费用、住院时间,以及并发症发生率等均有所下降,临床治疗难点目前主要集中在重症急性胰腺炎领域。


重症急性胰腺炎早期常因持续全身炎症反应综合征导致循环、呼吸或肾功能衰竭,还可引起肠道功能障碍和腹内高压等,早期识别并及时干预对提高救治成功率非常重要。吴文广教授表示,“多学科诊疗是实现早诊早治的有效方法之一,其中消化内镜在多学科团队中发挥着至关重要的作用。”


对于存在胰管堵塞或胆管结石的胰腺炎患者,内镜医师可通过放置胰管支架、胆总管取石等技术进行病因治疗,能够取得立竿见影的疗效。虽然传统的药物治疗地位有所

下降,但在抑制胰液分泌、胰酶活性、炎症反应等方面,乌司他丁等药物治疗仍是有力的武器。


在急性胰腺炎,特别是胆源性急性胰腺炎治疗中,ERCP是重要的内镜诊疗技术。作为消化内镜四级手术,ERCP术式已在我国广泛开展,但在应用的过程中仍面临着并发症风险。“随着医师操作技术愈加熟练,ERCP并发症发生率已有所下降。”吴文广教授提示,ERCP手术胰腺炎并发症风险处于可接受范围内,因此ERCP技术在改善急性胰腺炎总体预后方面,仍发挥着重要的临床价值。


吴文广教授强调,在急性胰腺炎诊疗中,从患者入院评估到开展多学科诊疗,消化内镜技术贯穿全程,更凸显其广阔的应用前景,以及在多学科团队中的主导地位。




责任编辑:许奉彦
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