戈舍瑞林OFS应用体会

时间:2020-09-17 16:26来源:医师报 作者:

先来看三个病例

病例一:朱XX,女性,43岁(初诊时37岁)

20130318日,患者因右乳癌行右乳癌改良根治术。

术后病理示:右乳浸润性导管癌,肿瘤直径2.5cm,右乳残腔、乳头及基底未见癌组织,右腋淋巴结(2/13)见癌转移。ER(+++),PR(-),C-erbB-2(++),FISH 阳性。Ki-67 50%+)。肿瘤分期T2N1M0。

EC方案化疗4疗程,T方案化疗4周期。201309月放疗。 “曲妥珠单抗靶向治疗1年。并口服托瑞米芬内分泌治疗33个月。

2016年01月复查血肿瘤指标升高,CT示两肺多发转移灶。予改用戈舍瑞林+AI内分泌治疗。并再次靶向治疗。24个月后肿瘤指标持续升高,CT示肺转移灶进展。2019年09月长春瑞滨40mgD1D8+卡培他滨1.5BID x14天方案化疗8周期,肿瘤指标逐步下降至接近正常。期间,未中断戈舍瑞林内分泌治疗。

 

病例二:胡XX,女性,31

201902月因左乳癌行"左乳癌改良根治术"

术后病理示“左乳浸润性导管癌,Ⅱ级;肿瘤2.5cm,左乳残腔、乳头及基底未见癌组织,左腋淋巴结(14/20)见癌转移,ER(90%+,强),PR(3%+,弱),C-erbB-2(++),Ki-67 25%+)”。FISH阴性。肿瘤分期T2N2M0

术后予EC方案化疗4周期。予T方案化疗4周期。放疗1周期。

化疗和放疗期间肿瘤指标均高于正常范围,201905月查MRI示多发椎体骨转移。放化疗后戈舍瑞林+AI内分泌治疗至今,内分泌治疗后,肿瘤指标降至正常。


病例三:武X,女性,37

201807月因右乳肿瘤就诊,当时右乳可及一约20*12cm肿块,质硬,边界欠清,无压痛,伴乳头凹陷,右胸皮肤可见广泛散在卫星结节。右侧腋下可及淋巴结肿大,部分融合。

穿刺病理示:右乳浸润性导管癌。(右腋下淋巴结)见癌转移。免疫组化结果:癌细胞示ER+100%,强),PR-),HER22+),P120(细胞膜+),P63-),P53(散在+),CK5/6-),Ki67+(约60%)。FISH阴性。CT示两肺及腹盆腔实质性脏器未见癌转移。骨扫描示骨转移存在。肿瘤分期T4N2M1

EC方案化疗4周期+T方案化疗4周期。放疗1周期。化疗开始时即予戈舍瑞林治疗。2019年02月放化疗结束。放化疗后右乳肿瘤退缩约50%,但右胸壁皮肤卫星灶仍广泛、未完全消退。放疗后予戈舍瑞林+来曲唑内分泌治疗至今。右乳肿瘤持续缩小,胸壁皮肤结节逐渐消失。

 

这三个病例,都完成了辅助治疗或一线治疗,但又都存在肿瘤转移。他们在病理、分子类型上有何共同点呢?

1、患者初诊时均低于40岁;

2、接受治疗前肿瘤均大于2cm

3、均有淋巴结转移;

4ER阳性,但PR阴性或微弱阳性;

5Ki67均高于23%,甚至更高。

一方面,肿瘤体积越大,瘤体负荷越重,这是显而易见的;存在淋巴结转移,说明肿瘤不局限在局部,单纯局部治疗是不够的,必须全身治疗,包括化疗、靶向治疗和内分泌治疗。

另一方面,此类患者年龄较轻,未绝经,雌激素水平较高,说明乳腺癌发病与雌激素高水平相关,那它的复发转移当然也与此相关;而PR阴性或微弱阳性,提示肿瘤细胞具有激素受体阴性的部分特性,单纯的化疗、或内分泌治疗、或靶向治疗易产生耐药。

所以,癌肿负荷大、已存在肿瘤外侵、非双通道激素受体强阳性,此类患者疾病进展较快,可较早即出现转移,故可看作复发转移高风险的重要标志。这种预警信息,与Ki67值较高是一致的。

对于这类具有高复发风险的患者,内分泌治疗无疑是要给予的。来看几个大家熟悉的研究。

1SOFT研究:OFS联合AI相较于他莫昔芬单药,显著提高DFS

2TEXTSOFT  9年联合分析:相较于OFS+他莫昔芬,OFS联合AI能持续减少复发风险。

3Intergroup研究:戈舍瑞林药物性OFS迅速降低雌激素水平,达到绝经后状态,与手术去势疗效相当。

4IBCSG VIII研究:戈舍瑞林停药后作用可逆,月经恢复率高。

由此可见OFS在绝经前乳腺癌患者内分泌治疗中的重要地位。

OFS,可分为药物去势和手术去势。但我个人更愿意说成无创和有创两种方式。因为这样一来,凸显了手术创伤和手术存在的并发症风险,药物去势的无创优势一目了然。随着医保政策的不断更新,药物价格的下降,手术去势在经济方面的优势也在不断削弱。

为什么列举第四项研究?持续在绝经状态不好吗?难道期望月经恢复吗?我回答说:“为什么不呢?”我们在治疗的不是显微镜下的癌细胞,而是鲜活在眼前的人。这就要求我们,不能仅关注肿瘤的转归,还要注重患者的生存质量,对于肿瘤晚期患者,生存质量的好坏更重要一些。卵巢对于女性来说,并非月经或一两个激素那么简单,手术去势所造成的后果必将是全身心的、整体性的衰退,是不可逆的,故而生存质量的受损也是必然的、不可逆的。而药物性去势,抑制脑垂体促性腺激素分泌,使血清雌二醇下降,药物针对性较强,卵巢功能得到保留,使OFS的副作用最大程度的减轻,也给了这些年轻女性患者今后回归正常生活的希望。

另外,戈舍瑞林需每28天给药一次。或许对于病人和医生来说,增加了就诊负担和工作量。但反过来看,对于这些具有高复发风险的患者,何尝不是密切随访的有效方式呢?对于医生而言,及时获得治疗反馈,若发生事件可及时作出应对,给予患者最好的全程管理。

回到开头的三个病例,疾病的进程并非一路向好,或复发转移、或持续进展,但经过规范的治疗,科学的管理,目前都取得良好的效果,生存质量良好。

总结一下我的观点,作为无创OFS的代表——戈舍瑞林:

1、具有确切的卵巢抑制作用;

2、可联合AI内分泌治疗,可联合一线或二线化疗或靶向治疗,均能使对应患者获益,是全身治疗的重要手段;

3、药物副反应可控,保证了良好的药物耐受性和依从性;

4、保留卵巢功能,改善生存治疗,使综合治疗上升到身心关怀的高度。

5、规律的给药方式,自然而然的形成全程管理模式。

以上挖掘条条证据,探讨治疗方案,医患协同努力,只为一个目的——最大限度的延长患者的DFSOS,在此期间尽可能获得高质量的生存状态。

 

审批编号:CN-48538

有效期至:2021-3-28

 


责任编辑:祁晓梦
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