历史是一面镜子

时间:2020-05-07 14:12来源:医师报 作者:张运浏览:

1945年2月,二战时期三巨头罗斯福、丘吉尔和斯大林,在美丽的黑海港市雅尔塔,留下了具有历史意义的合影,坐在两旁的丘吉尔和斯大林春风得意,而位于中央的罗斯福却面容憔悴,当时很少有人知晓,罗斯福已重病缠身。1935年,罗斯福53岁,血压136/78 mmHg;1944-1945年,血压达180~230/110~126 mmHg,出现慢性心衰和肾功能衰竭;雅尔塔会议期间,血压达260/150 mmHg。罗斯福所接受的治疗包括苯巴比妥、低盐饮食、低脂饮食和洋地黄。雅尔塔会议后2个月,1945年4月12日,罗斯福死于脑出血,年仅63岁。雅尔塔会议后8年,斯大林死于高血压并发的脑出血,享年74岁。雅尔塔会议后20年,丘吉尔死于卒中,在此之前,他曾发生过10次卒中,享年91岁。

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这3位巨头联手战胜了世界上最凶恶的法西斯,但却死于一个共同的敌人:高血压并发的卒中。令人不解的是,这3位国家元首均未接受过降压治疗,这是为什么呢?为了回答这个问题,我们必须翻开历时百年的高血压研究档案。

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1896年  意大利医生Riva-Rocci S研制成功袖带血压计,但只能大致测量动脉收缩压。

1905年  俄国医生Korotkoff N对其改进并加用听诊器,发明了以柯氏音估测收缩压和舒张压的新方法,此法仍是目前血压测量的基本方法。

1911年  德国医生Frank E首次命名病因不明的高血压,英文译为“essential hypertension”,“essential”的英文含义为“必要的、不可或缺的、非常重要的”,故其本意是“必需性高血压”。当时的学术界认为,血压升高类似于病原体感染时的发热,其治疗应针对感染而非降低体温。“essential hypertension”沿用至今,特指“原发性”高血压,但已失去单词原意,变成见证历史的“古玩”性词汇了。

1931年  美国心脏病学之父White PD写道:高血压可能是一种重要的代偿机制,不应试图降压。同年,英国心脏病学家Hay J在BMJ发表“血压升高的意义”的学术讲座。他指出,对于高血压患者而言,最大的危险是发现血压升高,因为一旦如此,一些傻瓜就会跃跃欲试地去降压。

1946年  国际名著“Tice' Practice of Medicine”的作者之一Scott写道,体循环血压的升高,难道不是为了保证心脑肾更加正常的循环而产生的自然反应吗?许多必需性高血压患者不仅无需治疗,且不治疗状态更好。同年,美国心脏病学家Friedberg CK首次提出,低于200/100 mmHg为轻度的良性高血压,无使用降压药指征,只需继续观察,心理安慰,轻度镇静和减轻体重。这些来自国际权威教科书和资深专家的说教,对于高血压的研究和干预产生了深远影响。1966年,国际权威教科书仍认为动脉疾病是高血压的原因而非结果,使用降压药是在治疗“血压计”而非治疗患者。直到20世纪80年代,国际上一些专家仍坚持认为,不应只治疗血压的“数字”。

1960年  国际上首次出现了血压分类:1级(轻度)高血压为150~200/90~120 mmHg,2级(中度)高血压为180~250/110~150 mmHg,3级(重度)高血压为190~250/120~160 mmHg。建议对大多数1级高血压患者不予治疗,部分患者可给予镇静剂、低盐饮食和氯噻嗪。

1977年  美国高血压指南JNC-1发表,建议当舒张压≥105 mmHg时起始药物治疗,舒张压90~104 mmHg的患者进行个体化治疗,治疗目标是<90 mmHg。

1980年  JNC-2发表,高血压定义为舒张压≥90 mmHg,1级(轻度)高血压为舒张压90~104 mmHg,2级(中度)高血压为舒张压105~114 mmHg,3级(重度)高血压为舒张压≥115 mmHg。建议对舒张压≥90 mmHg的患者起始药物治疗,治疗目标是舒张压<90 mmHg。

1984年  JNC-3发表,首次重视收缩压,成人高血压定义为≥140/90 mmHg,正常血压<140/85 mmHg,血压高值为舒张压85~89 mmHg,轻、中和重度高血压的舒张压分别为90~104、105~114和≥115 mmHg。当舒张压<90 mmHg时,收缩压140~159 mmHg为临界单纯收缩期高血压,收缩压≥160 mmHg为单纯收缩期高血压。建议对于血压≥140/90 mmHg的患者起始药物治疗,治疗目标是血压<140/90 mmHg。

1988年  JNC-4发表,成人高血压定义、分类和治疗目标同JNC-3。

1993年  JNC-5发表,首次同时重视收缩压和舒张压。成人高血压定义为≥140/90 mmHg,正常血压<130/85 mmHg,血压高值为130~139/85~89 mmHg,1期(轻度)、2期(中度)、3期(重度)和4期(极重度)高血压的界限值分别为140~159/90~99、160~179/100~109、180~209/110~119和≥210/120 mmHg。建议对血压≥140/90 mmHg的患者起始药物治疗,治疗目标是血压<140/90 mmHg。

1997年  JNC-6发表,添加了理想血压<120/80 mmHg,3期高血压≥180/110,其余分类和治疗目标同JNC-5。

2003年  JNC-7发表,将JNC-6的理想血压改称为正常血压,将其正常血压和血压高值合称为高血压前期,将2期和3期高血压合并为2期高血压,一般治疗目标是血压<140/90 mmHg,高血压合并糖尿病或肾脏病的患者,治疗目标<130/90 mmHg。

2014年  JNC-8发表,建议对于≥60岁的患者,治疗目标是<150/90 mmHg,对于≤60岁的患者,治疗目标是<140/90 mmHg。

2017年  JNC-9发表,成人高血压定义为≥130/80 mmHg,正常血压<120/<80 mmHg,血压高值为120~129/<80 mmHg,1期高血压130~139/80~89 mmHg,2期高血压≥140/90 mmHg。建议对于血压≥130/80 mmHg的患者起始药物治疗,一般治疗目标是血压<130/80 mmHg。

历史是一面镜子,以史为镜,可知兴替。对于高血压研究历史的回顾,有哪些启示呢?

科学发展的道路是曲折的。历经真理和谬论的百年争论,人们对高血压的认识终于从“不应治疗”变为“必须治疗”,从“抢救高危”转向“防治低危”,高血压的定义和治疗目标不断下移,标志着高血压防线不断前移,“目标下移,关口前移”,这是历史发展的总趋势。

科学的发展需要敢吃螃蟹的人。早期试用交感神经切除术、致热源注射、低蛋白和低盐饮食治疗高血压危象的医生和患者,是首先证明降压可减少心血管事件的英雄,而一批享有盛誉的国际权威却起到了长期阻碍高血压研究进展的作用。这个教训提示,不迷信权威,不随波逐流,坚持科研创新,坚持证据当先,才能保证科学的健康发展。

科学的目的是揭示真相。德国著名戏剧家Brecht B有一句名言:“科学的目的不是打开一扇通往无穷智慧的大门,而是划出一条防治我们无穷错误的界限。”科学不能告诉我们将来对在何处,只能告诉我们过去错在何处。

JNC-9的发表,在国内外学术界引起了激烈的争论,争论的焦点是遵循科学性还是坚持实用性,这使我想起了"愚公移山"的故事。现代智叟说,高血压这座山本来就很高,现在海平面又降低了,这座山就更高了,如何挖得平呢?现代愚公说,我们坚持挖山不止,一定会感动上帝的,这个上帝不是别人,就是全中国的人民大众,全国人民和我们一起挖这座山,为何挖不平呢?(中华心血管病杂志,2018,46:81)


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