补液治疗的一二三

时间:2021-09-16 09:07来源:医师报 作者:王树平

本文讨论的补液治疗不包括作为其他治疗药物溶媒的给药方法。现讨论如下。


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一个概念。


补液治疗是指液体(如葡萄糖水、生理盐水电解质、胶体、血液、酸性或碱性液体等)


通过输液器具或口服进入人体内环境的治疗方法。其目的是纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱和补充能量,以恢复机体的正常生理功能。广义上也包括静脉营养、胶体液的输入、输血或腹膜透析等。常用液体大致分为两种:①非电解质液。如静脉输入5%~10%葡萄糖注射液 。可补充由呼吸 、皮肤蒸发所失水分及排尿丢失的液体;纠正体液高渗状态 ;补充机体能量。但不能补充体液丢失。②电解质溶液。如生理盐水、林格氏液、复方乳酸钠注射液、2∶1溶液(2份生理盐水 ,11.4%碳酸氢钠或1/6摩尔乳酸钠溶液)等。主要功能是:补充体液损失;纠正体液低渗状态及酸碱平衡紊乱。需要提醒的是,0.9%氯化钠注射液为等渗等张液,可以较好的维持血管的血容量。5%葡萄糖注射液为等渗低张液,葡萄糖进入体内很快被氧化为CO2和H2O,不能起到维持渗透压的作用,主要用于补充水分及供能。但是在糖代谢障碍(如高渗、糖尿病酮症酸中毒患者)中应谨慎使用。


也有将补充液体分为晶体和胶体,晶体液常用:葡萄糖水、等渗盐水、糖盐水、平衡盐液等;胶体液常用:全血、血浆 、右旋糖酐、羟乙基淀粉等。


两个给药途径。


补液治疗的给液途径有两种方法:①胃肠道外补液,静脉输液最常用。②胃肠道补液。采用口服补液。在患者口服或吸收液体发生困难时,临床上也可采用胃管点滴输液。譬如用于治疗和预防急性腹泻造成脱水疗法为口服补液疗法,2006年WHO公布新配方(口服补液盐III)每袋含:氯化钠2.6克、氯化钾1.5克、枸橼酸钠2.9克、无水葡萄糖13.5克。使用时将一代量溶解于250ml温开水中,随时口服,使用更加方便。 本品用于体液补充和调节钾、钠等电解质、水及酸碱平衡;治疗和预防不太重的急、慢性腹泻造成的脱水;静脉补液后的维持治疗。注意下列情况不宜采用口服补液:1)少尿或无尿;2)严重脱水、有休克征象时须静脉补液:3)严重腹泻时(粪便量超过每小时30ml/kg);4)葡萄糖吸收障碍;5)由于严重呕吐等原因不能口服者;6)肠梗阻、肠麻痹和肠穿孔;7)酸碱平衡紊乱,伴有代谢性碱中毒时。


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三个补液原则。


因人而异、因病而异。


一般情况下补液可采用口服(如肾小管酸中毒,慢性肾衰等),插胃管鼻饲(如昏迷病人)


而对重度失水,危重病人须采用静脉输液。原则上是缺什么补什么。1)补液量:生理需要量+额外丢失量+继续丢失量。生理需要量每日1,500~2,500 ml。额外丢失量包括:呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量、高热皮肤散热出汗量等。继续丢失量包括:脱水利尿剂使用后尿量、插胃管等体液引流量、抽取胸腹水量等。除了丢失水分还伴有电解质、蛋白质等营养物质的丢失。因此补液不但要补充水分、电解质,还要注意补充丢失或消耗的蛋白质等营养物质。


   补液前,应详细询问病人进食情况,大小便情况、呕吐、腹泻次数、体温高低、汗的多少、观察病人神志精神,皮肤湿润度及弹性,脉搏、血压、心率呼吸频率和幅度,结合水电解质,血气分析、血浆渗透压等检查结果来判断病人的失水种类、失水程度、酸碱紊乱的性质和程度,结合病人年龄、健康情况做出补液成分、补液量和补液速度的补液计划。补液过程中,量出而入。严格记录24 h出入水量,血压变化,心肺呼吸改变,及电解质血气改变,必要时作中心静脉压测量来判断输液量是否充足或过量,或速度过快,及时调整。一般情况下输入量=输出量。但对于心衰、肾衰、呼衰、脑衰、肝衰等患者的输入量应少于出水量。补液总量可在24~48 h内补完。而对重度失水病人可在前68 h补所需补液量的1/2。对于年轻心肺功能正常者输液量可大,补液速度可快,有时甚至1,000 ml/h。而对老年人,心肺肾功能差的病人,输液量宜小,速度宜慢。


补液顺序和速率。


补液的顺序:先扩容,后调整电解质和酸碱平衡;补液先盐后糖,见尿补钾。扩容时,先用晶体后用肢体; 体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血,这些液体都是等渗的。为了恢复血容量,需要用等渗的液体来补充。这里着重提一下,平衡盐注射液(如林格氏液、乳酸钠林格氏液)主要是由无机盐、葡萄糖组成,其电解质含量和血浆内含量相仿,有维持细胞渗透压平衡,保持pH稳定及提供基础营养的作用。用于治疗等渗性缺水比较理想。先盐后糖是由于葡萄糖液体进入机体后很快代谢为水和二氧化碳,达不到恢复血容量的目的。


关于补液时的补钾问题,脱水的病人的钾的总量是不足的,但在缺水的情况下,血液浓缩,病人的血钾不一定低,再额外补钾就可能使血钾升高,导致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时(1000ml/天),钾的补充才是安全的。酸碱的调整:除幽门梗阻以外,几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒,常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水,输入5%碳酸氢钠100毫升。


    补液速率遵循先快后慢的原则。特别是治疗重度脱水的病人,先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常,尔后再根据情况减慢输液速度。通常 60 /分,相当于 250 ml/h。需注意的是,心、脑、肾功能障碍者补液应慢,补钾时速度应慢;抢救休克时速度应快
可以通过补液监护来判断:①中心静脉压 (CVP正常为 5~10 cm 水柱):做补液试验 10 分钟内静脉注入生理盐水 250ml,若血压升高,CVP 不变,为血容量不足;若血压不变,而 CVP 升高,为心功能不全;CVP 和血压同时降低,表示血容量不足,应加快补液。脉搏:补液后脉搏逐渐恢复正常,表示补液适当:若变快,变弱,预示病情加重或发生心功能不全。ƒ 尿量:尿量正常(每小时 50 ml 以上)表示补液适当。④ 其他:观察脱水状态有无缓解,有无肺水肿发生,有无心功能不全表现等。


    尽管临床上疾病的类别千变万化,患者的个体状况各异,但补液时采取的基本原则及补液治疗目的在任何时候,都是一致的。补液过程中抓住主要矛盾,分清主次和轻重缓急,全面兼顾,恰当而及时地处理。就能获得补液治疗的预期效果。


等张溶液是指所用液体与红细胞的张力相等。所谓等渗液,是指与血浆渗透压近似。 等张跟等渗是不一样的,葡萄糖是有渗透压的,但是确实0张的。 0.9%Nacl:等张;葡萄糖:无论浓度是多少,因为没有离子,所以0张;5%NaHCO33.5张;1.4% NaHCO3:等张。


等张溶液配制:


21含钠液,由 0.9%Nacl 1.4%NaHCO3组成 (两种都是等张的液体,所以当然合并起来也是等张的, 至于21,是指氯化钠两份,而碳酸氢钠一份)。
1/2张:有两种:
① 11含钠液,由一分0.9%Nacl 和一份葡萄糖(任何浓度)组成(氯化钠是等张的,而葡萄糖是0张的,两者一合并:1份张力/两份液体=1/2张)。
② 231含钠液,由两份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氢钠组成的 (混合液张力=3份张力/6份总量=1/2张)。
1/3张:12含钠液,由一分0.9%Nacl 和两份葡萄糖组成的 (混合液张力=1份张力/3份总量=1/3张)。
1/5: 1:4含钠液,由一分0.9%Nacl 和四份葡萄糖组成的 
2/3张:432含钠液,由四份0.9%Nacl 和三份葡萄糖和2份的碳酸氢钠组成的(混合液张力=6份张力/9份总量=2/3张)。

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责任编辑:海燕
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