分层对待脓毒症患者免疫治疗

危重症·呼吸治疗

时间:2014-06-27 10:22来源:医师报 作者:马壮浏览:

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随着对脓毒症患者感染后免疫系统反应过程的深入研究,患者出现炎症反应,以期杀灭病原体的同时,抗炎的过程也被启动,防止过度炎症反应。如果抗炎系统反应过强,则可能出现免疫瘫痪,导致随后的二重感染,危及患者生命。

已经有研究显示脓毒症患者免疫瘫痪的证据,表现为对不同记忆抗原的迟发过敏反应缺失,CD4、CD8阳性细胞、B细胞和树突状细胞缺失,单核细胞HLA-DR表达降低。

临床上约25%~35%的脓毒症患者出现潜在病毒复活,包括巨细胞病毒和单纯疱疹病毒,以及相对弱毒株感染(肠球菌、鲍曼不动杆菌、念珠菌等)。我们曾对我院2013年11月-2014年2月间收治的21例重症肺炎患者进行回顾性研究,患者鲍曼不动杆菌痰菌培养阳性13例,时间5±2.7天,血培养阳性3例,时间6±1.5天。相关性分析的结果显示鲍曼不动杆菌培养阳性与血淋巴细胞计数减少明显相关,而且3例死亡患者血淋巴细胞计数均降低。由此可见,脓毒症患者免疫治疗策略既要抑制过度的炎症反应,也要注意保持患者良好的免疫状态。

Meisel等用GM-CSF治疗脓毒症患者,结果显示 GM-CSF可明显增加患者中性粒细胞、单核细胞、CD4、CD8阳性细胞计数,增加单核细胞HLA-DR表达和一些细胞因子水平。Wu等观察了胸腺肽α1在重度脓毒症患者的治疗作用,结果显示可降低患者住院病死率。Hotchkiss等的研究也显示,在脓毒症患者的治疗过程中给予免疫刺激治疗,可使患者的免疫功能恢复。

总之,免疫瘫痪在脓毒症并发症和病死率方面是重要的决定性因素,未来的辅助治疗可能是刺激、而不是抑制免疫系统,目前可选择的药物包括IFN-g、GM-CSF和胸腺肽α1,潜在的药物包括白介素7和抗凋亡分子-1抗体。但均需大样本随机双盲对照研究进一步证实。鉴于患者病情复杂,需要对患者进行分层,谨慎决策。

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