“胰”起向未来!感染性胰腺坏死的干预方式专题研讨会线上召开

时间:2022-05-31 14:09来源:医师报 作者:宋箐

医师报讯 (融媒体记者  宋箐)著名胰腺外科医生Bradlley曾说,重症急性胰腺炎(SAP)的处理是外科的奥德赛之旅。SAP是一种极为严重的疾病,其最严重的并发症是胰腺感染性坏死。而感染性胰腺坏死(IPN)诊疗目前仍然是临床难题之一,病死率高达20%~30%。当前IPN微创治疗的主流处理方式有两种:消化内科医生多采用消化内镜,外科医生则多采用腹腔镜或者肾镜。这两种方式孰优孰劣?

为进一步探索更为适合中国IPN患者的诊疗方案,526日,由《医师报》胰腺炎专栏主办,南昌大学第一附属医院承办,上药天普支持的“胰”起向未来——感染性胰腺坏死的干预方式专题研讨会在线上召开,引起了广泛关注。

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大会共同主席、南昌大学第一附属医院消化内科吕农华教授发表致辞。她指出,《医师报》胰腺炎专栏自建立以来,开展了多场学术活动,得到了广大一线医务工作者的好评。本次会议围绕感染性胰腺坏死的干预方式及软式内镜下清创术与外科微创清创术的碰撞来开展,是内外科的一次云端切磋交流。通过这样的学术活动,找到更有利于SAP患者的处理方式,造福患者,也是胰腺炎专栏以及我们每个临床医生的初衷。

大会共同主席、首都医科大学宣武医院普外科李非教授表示,在李兆申院士、吕农华教授等专家的号召和参与下,《医师报》胰腺炎专栏形成了以胰腺炎为基础纽带,链接急诊科、消化内科、胰腺外科、重症医学科等多学科的交流平台,对推动胰腺炎诊疗水平提升起着重要作用。

上药集团天普药业市场部副总监梁敏怡女士在致辞中说,作为胰腺炎专栏唯一协办支持单位,上药天普公司深感荣幸。专栏成长的这三年,也是天普洛安携手临床专家抗击新冠疫情,贡献中国方案的三年。在专业领域做专业事情,上药天普将一如既往的支持胰腺炎的各类学术活动,促进胰腺炎诊治迈上新的台阶。

开幕式由南昌大学第一附属医院消化内科祝荫教授主持。

学术争鸣

感染性胰腺坏死:软式内镜下清创术VS外科微创清创术

INP的外科治疗具有重要地位,至今已由传统开腹手术发展为以经皮穿刺引流、视频辅助腔镜手术为代表的多元化、微创的治疗方式;1996年首次报道内镜引流用于IPN的治疗。近年来随着内镜工具的革新、超声内镜的发展,经自然腔道内镜下开展的IPN引流术、清创术已日趋成熟。近年来,IPN清创选择外科手段还是内镜治疗在业内引起热议。 

感染性胰腺坏死的内镜治疗与干预时机

随着治疗理念、技术及设备的不断改进,胰腺炎治疗已经进入了微创时代,多学科合作诊疗的作用愈发突出。感染性胰腺坏死也有了更多治疗选择。

重症胰腺炎有早期和后期两个死亡高峰,也是其治疗难点。后期高峰常引起感染性胰腺坏死(IPN)合并器官衰竭,其死亡率高达35%

IPN应在何时干预较为合适?根据2020年美国胃肠病学院临床实践指南更新内容,对于发生感染的胰腺坏死须及时引流或清创,而对于未发生感染,但出现营养实施失败,胃肠道、胆道梗阻,复发性胰腺炎等情况,也应行以上治疗。值得一提的是,荷兰POINTER研究显示,立即置管引流较延迟置管引流无优势。

结合临床实践,南昌大学第一附属医院消化内科朱勇教授提出了IPN引流的最佳时机选择方法。具体包括:在病程1~2周内行抗生素、肠内营养、器官支持等内科综合治疗;抗生素使用1周左右仍有脓毒症或器官功能恶化,则立即置管引流;若抗生素治疗有效,引流可延迟到2周后;内镜清创一般在4周后进行,此时坏死组织包裹较为完整。

IPN内镜干预方式较为繁多。微创清创引流的入路则包括经皮穿刺、经皮窦道、经胃十二指肠等,如今,升阶梯式微创引流清创成为首选方式。

 “开展经胃金属支架内镜下坏死清创时,研究发现内镜更容易进入坏死腔,从而提高了内镜清创效率。” 朱勇教授说,不同干预方式适应症不同。其中,经皮穿刺引流(PCD)是常用方法。根据当前的最新进展,在IPN患者中,内镜升阶梯疗法在降低主要并发症或病死率方面并不优于外科升阶梯疗法,但其胰-皮瘘发生率和再干预需要率更低。南昌大学第一附属医院通过对内镜下经胃和经皮清创术的比较,发现前者更能缩短住院时间,降低患者费用。

内镜清创也有其局限和不足。软式内镜清创目前缺乏有效器械,效率慢,次数多,发生并发症的概率也高。经过长期实践,医院形成了完善的IPN微创干预流程,提出了以消化科为主导,多学科协作,一体化、全程管理的诊治模式。

朱勇教授总结指出,IPN是重症胰腺炎最常见也是最棘手的并发症。它需要多学科密切合作共同攻克,引流清创是治疗关键措施。总而言之,“升阶梯”式内镜下微创已成为IPN标准治疗方式,临床应注意术前充分准备与评估,尽量避免并发症发生。

感染性胰腺坏死的微创治疗 ——外科or内镜?

在传统开腹手术时代,患者结局总是不尽如人意。进入二十一世纪,微创技术治疗逐渐兴起并成为主流。

2010年,利物浦大学发表了关于腹膜后微创入路清创的研究,提出微创手术在未来更具优势。其后,荷兰胰腺炎团队大型RCT研究结果发布,进一步明确了微创手术地位。目前,微创手术多为升阶梯(Step up)策略。

首都医科大学宣武医院普外科曹锋教授指出,IPN患者个体差异较大,坏死组织分布也各不相同,因而对不同患者,不可能采取同一种治疗模式,这就使得IPN治疗拥有较多选择。通过回顾分析逾200例病例,相关研究发现,胰周及左侧腹膜后间隙最容易出现感染区域,以分区来决定微创手术入路至关重要。腹膜后清创有其特有优势,如不干扰腹腔、引流范围广、地位引流,护理简单等,但也存在十二指肠、结肠损伤、路径较远、胰瘘等缺陷和风险。另一种常见手术方式——小切口经网膜囊胰腺坏死组织清除术(VAD),为前入路,是小切口经腹膜后胰腺坏死组织清除术(VARD)的“升级版”,具有视野充分、路径短等优势。

对于特殊患者,若缺乏安全穿刺路径,或目标较小,可考虑后腹腔镜胰腺坏死组织清除,止血彻底,清创能力强,但操作复杂,缺少解剖标志,寻找脓肿较困难,已逐渐被替代。

在多年实践中,首都医科大学宣武医院发现,许多患者无需严格按照“step-up”策略治疗,其原因在于,ICU技术发展使得患者可耐受直接手术,且部分患者缺乏安全路径。于是,“One-step”手术在国内首次被提出。

目前,国际上对IPN清创选择外科手段还是内镜治疗,说法不一。荷兰胰腺炎团队研究表明,内镜手术后,血清IL-6下降更加充分,但术后患者可能会接受更多引流或清创操作等干预,而外科手术后最大问题则是胰瘘发生率相对较高。对比内镜与外科“Step-up策略的三项大型RCT研究,可以发现,两种方式都能较好控制感染,患者术后死亡率及严重并发症发生率无明显差距,内镜手术需要更多干预次数,外科手术则较易胰瘘。

如若能将外科及内镜清创融合,发挥两者优势,必是患者福音。腹腔镜经胃胰腺坏死组织清除术(LTGN)便是重要尝试,打开胃前壁清创,清除坏死组织并植入到消化道内,通过消化道顺利排出体外。相关临床实验表明,LTGN患者病死率、严重并发症发生率、胰瘘发生率均较低。外科经胃清除比内科经胃更具优势。

曹锋教授总结说,外科或内镜微创清创均是控制IPN感染的有效手段,两者在清创效率,并发症发生等方面各具优势。外科经胃手术或可综合内镜与外科清创优点,有待进一步研究证实。

讨论与点评

内外科强强联手,跨学科碰撞学术火花

在“临床有话说”讨论环节,杭州市第一人民医院消化内科杨建锋教授指出,内外科强强联手,碰撞火花,有益患者,其所在医院胰腺中心也强调对胰腺炎早中晚三期分期治疗。他还指出,内镜及金属支架应用广泛,成功率较高。若内镜清创不适合,MDT讨论将主导诊疗。

兰州大学第一医院普外科朱克祥教授表示,目前PCDIPN治疗最常用方法之一,并可为后续灌洗、清创等治疗奠定基础。我们在防治出血、防止胰瘘等方面需继续加强。他认为,内镜技术较为安全可靠,超声内镜等技术的发展,将在IPN清创方面有更大作为。

安徽医科大学第一附附属医院消化内科梅俏教授认为,胰腺炎早期,水化治疗、营养干预等预防措施十分重要,可减少IPN发生。治疗选择必须坚持个体化、个性化。经皮引流难度较小、易操作,金属支架引流则效果更好。内镜及外科治疗IPN应根据患者情况而决定。

东部战区总院重症医学科李百强教授指出,从治疗模式上而言,各个医疗中心正在趋同,如形成MDT讨论模式,最终将形成共识。早期预防、ICU治疗、重症康复一体化的综合治疗理念正成为主流。新设备、新技术的研发将助力内镜技术发展。个体化治疗须引起临床医生足够重视。临床科研可指导治疗,也应同步推进!

“专家来指导”点评讨论环节,由南昌大学第一附属医院消化内科陈幼祥教授主持。福建医科大学附属协和医院基本外科黄鹤光教授表示,穿刺需谨慎,要由病灶性状、部位等决定,有时不必要的穿刺引流会带来风险,目前胰腺炎治疗存在治疗不足或治疗过度现象,需及时纠正。

海军军医大学第一附属医院消化内科杜奕奇教授看来,对于IPN究竟该采取何种技术,应是“不管黑猫白猫,能抓到老鼠就是好猫”,落脚点应放在救治成功率、病死率等方面。临床可采取综合治疗,降低并发症的发生,使患者获益。

武汉大学人民医院胰腺外科陶京教授指出,重症胰腺炎从事者,就是奥德赛征程上的孤独行者。对内镜还是外科治疗的讨论,是反思,是思考,也是对质疑的回应。应摒弃门户之见,两者间的碰撞和融合是益事,临床应根据患者病情特点采取最适合方式。

安徽医科大学第一附属医院普外科耿小平教授认为,重症胰腺炎诊疗仍艰辛困苦,有很多问题尚未解决。胰腺坏死感染,通畅引流是首要任务,是后期清除坏死组织的基础,引流越彻底,病人获救可能性越大。在MDT讨论中,外科医生应当发出更多声音。

杭州市第一医院消化病医院张筱凤教授说,从各种研究来看,外科干预和内镜治疗,没有太大差距,把握治疗时机非常重要。内外科融合能缩短住院时间、减少费用,达到更好疗效,实现快速康复出院。

李非教授表示,在内外科碰撞的讨论中,观点逐渐趋于一致,争议变得更少。IPN的具体治疗方式,确实很难用一个固定标准来选择。坏死组织定位清除正在尝试中,多种技术可以配合使用。内镜及外科治疗各有优势,医师间应紧密合作,为患者谋福祉。


责任编辑:祁晓梦
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