CAFS2021| 房颤血栓预防,新型口服抗凝药与左心耳封堵谁更胜一筹?

时间:2021-07-12 16:26来源: 作者:许奉彦

众所周知,抗凝治疗是房颤患者治疗的基石。7月10日,在第十九届心房颤动国际论坛房颤药物抗栓论坛——抗凝学院专场上,与会专家析指南、谈思考、讲策略,围绕房颤抗凝治疗做了全方位的探讨。同时,就“房颤血栓预防,新型口服抗凝药(NOAC)与左心耳封堵(LAAO)到底谁更胜一筹,谁为首选”,做了专题辩论。会议上半场由大连医科大学附属第一医院夏云龙教授、高连君教授哈尔滨医科大学附属第二医院李述峰教授共同主持。


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2021 EHRA房颤患者NOAC应用实践指南更新


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南京大学医学院附属鼓楼医院徐伟教授解读了2021EHRA房颤患者NOAC应用实践指南的更新要点。他指出,该指南就应对NOAC在房颤患者中应用的16种临床问题提出了更新推荐,涉及NOAC的综合管理及特定人群用药推荐两大方面,从NOAC适应证、启动时机、随访管理、合并肝肾功能不全/冠心病/恶性肿瘤/卒中/高龄/体弱、出血、需要紧急或择期手术等多个方面做了详细描述及推荐。

需注意的是,NOAC一般无需常规监测凝血指标,也不应根据凝血指标调整剂量或服药间隔。就出血管理而言,任何出血均应评估NOAC的正确选择及剂量,并评估可纠正的出血危险因素包括高血压控制不佳、过度饮酒、合并使用抗血小板药物/NSAID/糖皮质激素等。一旦患者应用NOAC后出现消化道出血或颅内出血性卒中,应由多学科合作决定是否继续或重启NOAC。若患者需行紧急手术,则应立即停用NOAC;行择期手术时则需根据肾功能及出血风险决定术前NOAC的停药时间。

临床实践中,我们需要掌握NOAC适应证和禁忌证,了解NOAC的药理、药代动力学特点,规范应用,只有这样才能保证NOAC的疗效及安全性。当然,我们也需要清醒地认识到,NOAC的临床应用还有很多未解决的问题,需要等待更多临床试验结果。

 

冠心病合并房颤患者的抗栓选择

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中国医学科学院阜外医院朱俊教授指出,冠心病与房颤存在高龄、糖尿病、高血压等多种共同危险因素。国内外数据显示,冠心病合并房颤患者比例超过20%。冠心病合并房颤会显著增加心肌梗死、卒中、大出血及死亡风险。对于冠心病合并房颤的患者,我们一方面需要针对冠心病行抗血小板治疗以降低不良事件风险;另一方面需要针对房颤行抗凝治疗。那么,临床实践中,如何平衡抗凝与抗血小板治疗?冠心病合并房颤患者的抗凝治疗与抗血小板治疗应如何进行选择?

国内外指南一致推荐抗凝应贯穿冠心病合并房颤治疗的始终。概览相关研究可见,对行PCI的房颤患者,NOAC加一种P2Y12抑制剂交VKA+DAPT相比可显著降低出血风险。此外,对于行PCI的房颤患者,使用不长于30天的三联治疗是合理的,但可根据患者病情缩短。对于慢性冠心病合并房颤的患者,单药方案长期抗凝疗效与安全性得到了验证。

 

血栓相关疾病的抗栓思考


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吉林大学第一医院秦玲教授结合实践病例分享了自己有关血栓相关疾病的抗栓思考。她强调,动静脉血栓之间存在着千丝万缕的联系,对于冠心病合并心房颤动患者,要平衡好出血与缺血风险,平衡好抗栓与抗凝治疗。《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》的相关推荐,则为冠心病合并心房颤动患者的抗栓管理提供了重要指导。但是,需要注意的是,指南可以指导现实临床实践,却永远不能代替现实。因此,我们需要切实掌握和了解本质,方能以不变应万变,做好冠心病合并心房颤动患者的抗栓管理。

 

从统计学角度剖析NOAC相关RCT研究带给临床的思考


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中国医学科学院阜外医院王杨教授从统计学角度剖析了NOAC相关RCT研究的临床启示。他强调,对于NOAC的相关RCT研究结果我们需要从统计学角度做好解读。首先,要对应研究目标,对不同的研究终点结合不同的研究假设来进行比较分析。其次,要聚焦统计分析的人群。不同分析人群的细微差别,都有可能导致研究结论的差别。再次,对研究间行“间接”对比要小心谨慎,因为不同的研究在设计、人群、实施及分析等方面均可能存在非常大潜在差异和异质性。最后,需要强调的是,临床研究整体结果的解读,并不能直接转化应用至个体患者的治疗。只有合理利用统计分析工具,将临床研究结果与专业基础相结合,才能为患者的个体化治疗选择最适宜的干预策略。

 

房颤合并心衰的抗栓策略


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大连医科大学附属第一医院刘莹教授强调,房颤与心衰具有共同的危险因素,且互为因果,互相影响,可相互加剧,导致死亡率的明显升高。研究表明,无论是否合并房颤,心力衰竭患者中血栓栓塞事件的发生率均会增加。因此,对于房颤合并心衰患者,我们应积极给予抗凝治疗。因存在出血风险、治疗窗窄需频繁监测INR、需调整剂量、存在较多药物及食物相互作用及依从性差,华法林在心衰患者抗凝治疗中的临床应用受到限制。现实实践中,心衰患者的抗凝现状亟待重视。临床医生在评估是否进行抗凝治疗时,需平衡卒中风险和出血风险之间的关系,建立多学科团队综合抗凝管理尤为重要。此外,近年来窦律心衰的抗凝日益得到关注。针对这种类型的心衰,我们有必要建立危险分层和评估体系来更好地指导抗凝获益。

下半场由中国医学科学院阜外医院朱俊教授、武汉大学人民医院黄鹤教授、宁波市第一医院储慧民教授、山东大学齐鲁医院钟敬泉教授天津市胸科医院卢凤民教授共同主持。


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房颤合并COVID-19抗凝是否不同?


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中南大学湘雅二医院刘启明教授就房颤合并COVID-19的抗凝治疗做了专题解析。他强调,房颤可导致脑卒中等多种不良后果,需要平衡风险与获益进行抗凝治疗。COVID-19给房颤患者的抗凝治疗带来了巨大的挑战。

疫情期间,房颤患者的管理不容忽视。具体表现为新冠疫情下,房颤患者缺血性卒中及全因死亡风险有增加趋势,静脉血栓形成及栓塞风险显著增高。因此,新冠疫情期间房颤患者不能停止抗凝,而是需要根据危险因素进行危险分层,持续规范抗凝。对于COVID-19住院患者,可选择使用肝素或依诺肝素行抗凝;患者康复后管理应以口服抗凝为主,推荐使用达比加群进行抗凝。这主要是因为其不需监测INR、药物相互作用小、有逆转剂。但是,在应用期间要注意监测临床指标尤其是肾功能。

此外,需要提醒的是,对于拟接受新冠疫苗注射的患者,在使用抗凝药物时需注意:若患者每日口服一次NOAC,则应在注射疫苗前的早上停服一次,注射后3小时补服早上的剂量;若患者每日口服2次NOAC,应在注射疫苗前的早上停服一次,无需补服,下一次正常服用即可。在注射新冠疫苗后,一定要按压针孔2~5分钟。

 

辩论:房颤血栓预防到底应首选NOAC还是LAAO


论坛的最后,两大辩论团队就“房颤血栓预防到底应选择NOAC还是LAAO”做了激烈的辩论。


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正方强调,房颤血栓预防应首选、优选NOAC,LAAO只能是NOAC的补充,不能替代或取代NOAC。主要理由包括:

①指南推荐房颤血栓预防NOAC是IA类推荐而LAAO仅是IIb或IIa类推荐,2019年中国专家共识更是把LAAO仅推荐为适合或不确定;

②房颤所致的栓塞并非全是左心耳惹的祸;

③房颤血栓预防,LAAO的获益证据远少于或并不优于NOAC。LAAO研究将近20年,但还是没有足够压倒性获益的证据;

④药物抗凝后即使发生脑出血或胃肠道出血,也能重启抗凝中获益,而LAAO术后早期最佳的抗栓策略必须抗凝;

⑤LAAO对左房收缩压及左心耳内分泌功能的影响未知,术后可能增加房性、室性心律失常甚至室颤风险;

⑥指南推荐即使成功LAAO,不用说有DRT或残余分流,所有CHA2DS2VASc评分高的患者都应终身抗凝;

⑦LAAO即使成功还必须终身使用阿司匹林,而阿司匹林的出血风险与华法林、NOAC相当;

⑧LAAO封堵器械种类繁多,产品质量、有效性、安全性及可操作性需长期研究验证,术后严重并发症值得关注;

⑨LAAO技术要求高,学习曲线长,普及推广困难,不适合在中国广大农村及基层医院推广使用;

⑩LAAO在中国目前的获益风险比小。

对于房颤单纯强调LAAO,无异于掩耳盗铃。再好用的疗法,也必须有用、好用、能用、大家都会用,立足中国国情,我们不能因为药物应用不便、存在副作用,就采取无明显获益的疗法,而是应该合理用好NOAC。


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反方强调,虽然目前NOAC广受欢迎,但LAAO方兴未艾。首先,抗凝治疗存在不可回避的局限性(出血风险高、NOAC剂量不准确、停药率高、依从性差)。其次,LAAO具有良好的有效性及安全性。再次,其具有成本优势,可显著降低长期成本,长期临床获益及经济学获益更高。由于LAAO更方便,可实现一劳永逸,有助于提高患者依从性。另外,器械更新迭代的速度远胜于药物,故与NOAC相比,LAAO未来更可期。因此,房颤血栓预防应首选LAAO。


责任编辑:祁晓梦
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