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中国急性心梗防治策略全方位解析

时间:2020-12-12 20:51来源:医师报 作者:黄晶浏览:

近日,中国医学科学院阜外医院蒋立新教授等进行的China PEACE前瞻性心梗研究最新结果提示,我国急性心梗患者从症状发生到入院的平均时间为4 h,而且29%的患者超过6 h(Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 6月7日在线版)

数据显示,虽然94%的患者报告了胸痛或胸部不舒服的典型症状,且84%报告了其他缺血症状,但只有不到一半(43%)的患者知道这些症状与心脏问题相关。在所有患者中,50%报告延迟寻求医疗救助者和大部分急救时间延长者,都可以归因于“症状看起来没有严重到需要急救的程度(27%)”和“过会儿症状就会消失了(24%)”的想法;极端延迟(>6 h)的患者中这些情况更严重(图1)。

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研究者认为,要改善我国急性心梗诊疗,未来应从三方面抓起:一是改善公众对心梗症状以及及时就医的认知;二是针对容易延迟入院的患者群体,制定适宜政策;三是开发和利用新颖、多维的工具和平台去加强患者教育,比如各种新媒体、APP等。

《医师报》特邀请上海市胸科医院何奔教授、解放军广州总医院向定成教授、首都医科大学附属北京安贞医院聂绍平教授和山东大学齐鲁医院陈玉国教授分别就心梗的治疗、并发症的处理以及全程管理阐述了自己的观点。


溶栓OR直接PCI  各有利弊

一旦发生急性ST段抬高型心梗(STEMI),第一时间内使得冠状动脉的血流供给得以恢复,也就是对于心梗患者实施再灌注治疗是心梗治疗的关键,可以说,时间就是心肌、时间就是生命,再灌注治疗被公认为是挽救生命的最佳策略。再灌注治疗包括了药物(溶栓)与机械(介入)两大方法。这两种方法都以被证实对于心肌的再灌注是行之有效的。

不管何种方法,他们的有效性都有依赖于时间,都需要尽快达到有效、充分且持续的心肌血流灌注。但是这两种方法都各有利弊。

溶栓的优势在于快速,简便易行,任何医院,任何医生在经过了基本的培训后都可以24 h的提供给心梗患者以溶栓治疗。相对于溶栓治疗,直接介入(直接PCI)治疗受导管室数量限制,且需要经过长期训练的有经验的手术小组,这势必会导致时间上的延误。

在多数临床试验中,选择直接介入治疗导致的患者接受再灌注治疗时间上的延误约60~90 min,而在实际临床操作中直接PCI相对于溶栓所造成的延误将更长.在美国未入选临床试验的患者中只有30%的入院至球囊扩张时间(D2B)小于90 min。这与“时间就是心肌”的再灌注治疗核心原则是相背离的。

但是溶栓治疗也存在着难以避免的缺陷,临床资料显示,只有29%~54%的溶栓患者能够达到TIMI3级血流,持续而有效的冠脉血流灌注仍是选择溶栓作为再灌注治疗时的最大障碍,而直接PCI治疗后的冠脉TIMI血流3级可以达到90%以上,且持续而可靠。因此,如能及时接受直接PCI,在再梗死发生率、卒中总发生率及自发性脑出血发生率上直接PCI都占有优势。

急性ST段抬高型心梗:选择溶栓还是直接PCI有讲究

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▲上海市胸科医院心内科  何奔

STEMI临床抉择关键四点

第一  起病的长短

患者从发病到接受医治的时间是首先要考虑的,发表于Lancet的CAPTIM研究中,发病2 h内的急性心梗患者,接受溶栓治疗比直接PCI治疗更能降低其死亡率,而大于2 h后直接PCI治疗效果更佳。2009年发表于欧洲心血管杂志上的对于CAPTIM研究患者的5年随访结果也得出了相类似的结果。

另一项发表于欧洲心血管杂志上的PRAGUE-2研究也认为起病3 h内接受溶栓和直接PCI治疗效果是相似的,晚于3 h的接受介入治疗更好。因此2004年美国AHA/ACA 急性STEMI指南认为起病3 h内两种方法都可以被采纳,大于3 h则更倾向于介入治疗。

第二  拖延的时间

患者由于选择接受直接PCI治疗所可能导致的再灌注治疗时间的延误是第二个需要考虑的问题。这一延误的时间一般用入院至球囊扩张时间-入院至溶栓时间(DB-DN时间)表示, Nallamothu等研究发现,随着DB-DN时间的增加,直接PCI相对于溶栓的优势的下降呈现出线性关系,PCI相关的延迟每增加10 min,与溶栓间的死亡率的差异将减少1%,当DB-DN时间超过62 min时,直接PCI相对于溶栓治疗将失去其优势。

Pinto等发表于Circulation杂志上的一篇文章,分析了192 509例患者的数据后也得出了相似的结论。认为当DB-DN时间大于114 min时直接PCI相对于溶栓治疗将失去其优势。指南中也指出当DB-DN时间>90 min或者DB时间>1 h,倾向于选择溶栓治疗。

第三  患者本身的风险

患者病情的危重程度也是选择溶栓或者直接PCI做为再灌注治疗的重要依据之一。2005年发表于Circulation杂志上的DANAMI-2研究提示,以TIMI危险评分作为依据,将1~4分的低危患者与5分的高危患者分为两组相比较,选择直接PCI能使高危患者组的3年内死亡率显著下降,而低危患者组的改善则不明显。

也就是说,越是高危的患者,直接PCI越能使之获益,而相对低危的患者则可以考虑选择溶栓作为其再灌注策略。指南指出对于高危患者(心原性休克,killip≥3级),应倾向于选择介入治疗。

第四  综合考虑每例患者的特征

每个患者都是个性化的,其发病时间、年龄、梗死部位、危险因素、直接PCI导致的延迟时间都各不相同,选择再灌注治疗方法时应充分考虑每例患者的自身特征。在这方面,指南尚未给出明确的建议。

但是,2006年Pinto等在发表于Circulation杂志上的文章中提出,可以综合考虑患者的发病时间、年龄及梗死部位这三方面的因素来选择合适的再灌注策略。比如发病时间小于2 h,年龄小于65岁的前壁心梗患者最不“经拖”,在DB-DN时间超过40 min时介入治疗就已失去优势。而发病时间超过2 h的,年龄大于65岁的非前壁心梗患者最“经拖”,在DB-DN时间超过179 min时介入治疗才失去优势。

Tarantini等进一步探讨了如何综合考虑患者各方面的特征以决定合适的再灌注策略,将其转化为了如下公式:Z=0.59X-0.033Y- 0.0003W-1.3。其中Z 表示30 d内直接PCI减少死亡率优于溶栓治疗的值, X 为死亡率危险因子, Y为直接PCI相关延迟时间, W为症状的延迟时间。通过这个公式我们可以看到,决定可以容忍的延迟时间最主要的依据是死亡率危险因子,越高危的患者直接PCI越“经拖”,其次为PCI相关延迟时间,再次为起病时间。

由此可见,在为STEMI患者选择适合的再灌注治疗方案时,作为医生不能单纯的依据某一个方面就草率的做出决定,而是要综合的考虑患者多方面的因素。

只要我们从上述四方面入手,全面的评估患者的情况,就一定能够为患者找到最为合适的再灌注策略,从而使得STEMI患者的临床预后得到最大程度的改善。


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