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辩论:新冠肺炎治疗是否推荐使用激素?

上海青年呼吸学者沙龙辩论

时间:2020-11-23 14:55来源:医师报 作者:王飞龙、冯耘浏览:

近期,“上海青年呼吸学者沙龙”首次会议在沪举行。沙龙邀请了中国医学科学院协和医学院院校长王辰院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员瞿介明教授、上海市呼吸病学分会主任委员李强教授、《中华结核和呼吸杂志》编辑部吕小东主任等参加。沙龙由上海市医学会呼吸病学专科分会青年委员会、中华医学会杂志社、《中华结核和呼吸杂志》编委会主办。


王辰院士与青委们亲切交流,回顾了北京青年呼吸学者沙龙的举办情况,勉励大家将上海青年呼吸学者沙龙打造成为畅所欲言、各种学术思维碰撞的知名学术交流平台。上海呼吸青年学者同时就“新冠肺炎治疗中是否推荐使用激素”进行了辩论和交流。本次沙龙由海军军医大学第一附属医院董宇超教授主持,并邀请复旦大学附属中山医院朱蕾教授、海军军医大学附属第一附属医院黄怡教授担任点评专家。

 

代表观点

正方代表:同济大学附属东方医院王飞龙教授介绍,新冠肺炎是一种传染性、致病性强,死亡率高的疾病,目前无有效抗新冠病毒的药物和方法。从新冠肺炎发病机制来看,其致死的主要原因是失控的炎症风暴,而激素有非特异的抗炎作用,因此使用激素可能改善患者的预后。重要的是,多项全球、大型的随机对照研究结果一致,即使用激素治疗新冠肺炎可显著降低重症患者的死亡率。对于激素治疗可能的副作用,这些研究发现激素使用组的不良事件并未较对照组显著增加,激素治疗新冠肺炎副作用小、安全性良好。最后提出新冠肺炎治疗过程中,特别是重症患者中,应该推荐使用激素。


反方代表:上海交通大学医学院附属瑞金医院冯耘教授指出,长期服用糖皮质激素的不良反应非常多,包括感染,高血压,高糖血症,骨质疏松,撤药反跳,股骨头无菌坏死,肥胖等。人类经历了多次大规模的病毒流行,包非典,流感,中东呼吸综合征、新冠肺炎等。从既往临床研究来看,激素会延迟非典,中东呼吸综合征血液中的病毒RNA清除,回顾性研究发现激素增加中东呼吸综合征、流感住院患者死亡率,延长ICU住院时间。巴西的前瞻性研究发现,使用或不使用激素组死亡率相同。也有研究显示,使用或不使用激素在新冠患者中全因死亡率无差别。动物实验研究发现,第2天地塞米松减轻炎症反应,第4、10、21天地塞米松降低T细胞免疫反应,病毒复制增加。最后提出,新冠肺炎治疗不推荐使用激素。冯耘教授还介绍了目前各种指南及专家共识对新冠患者是否使用激素的见解和指导性意见。

 

辩论交锋

同济大学附属肺科医院吴凤英教授(正方):针对对方的立题,我逐一提出反驳意见:1.对方辩友提出长期大剂量使用激素会带来各种副反应。我想强调下辩题是“新冠是否需要使用激素”,而不是“长期大剂量使用激素”。2.对方辩友用其他病毒感染的证据,如甲流不需要使用激素治疗。虽然甲流和新冠肺炎都是病毒感染,但是甲流目前有有效的药物治疗,而新冠肺炎目前没有针对性的治疗药物,这有显著差别。3.最后对方辩友提出目前各种指南,如重症肺炎治疗指南推荐使用激素等,看起来是在给我们提供有力证据。


复旦大学附属第五人民医院施劲东教授(反方):大剂量激素抑制B细胞转化为浆细胞,减少抗体生成,干扰体液免疫;小剂量激素直接抑制细胞免疫。新冠肺炎患者淋巴细胞减少,免疫细胞过度消耗。从药理机制分析,糖皮质激素的应用不利于新冠肺炎的治疗。


上海交通大学医学院附属仁济医院吴学玲教授(正方):激素有副作用,但是是长期、大剂量使用激素会有副作用。在治疗风湿系统疾病等时就需要使用激素,而且是经常使用。科学研究是不断进步的,新冠肺炎研究也是逐步完善的,我方认为特定情况下使用激素,至少以目前的资料看,对重症、危重症患者是可以的。


上海交通大学医学院附属瑞金医院刘岽教授(反方):新冠肺炎是否需要使用激素可以从既往病毒性肺炎的动物研究中探一究竟。虽然不是新冠病毒和激素相互作用的动物实验研究,但仍对研究新冠肺炎有重要的借鉴意义。2007年《病毒学杂志》上,有研究者采用猪呼吸道冠状病毒(PRCV)模拟人冠状病毒(SARS)进行研究,发现与对照组(生理盐水)相比,给药地塞米松组的机体内T细胞免疫功能明显减低,病毒清除能力降低。2010年小鼠流感病毒模型研究也发现,糖皮质激素可以增加病毒感染后的细菌性感染,去除糖皮质激素可以逆转病毒感染引起的免疫抑制。这和新冠肺炎临床研究中发现,患者使用糖皮质激素后病毒清除能力降低相符合。因此,对新冠肺炎患者给予激素治疗仍需持谨慎态度。


复旦大学附属中山医院陈智鸿教授(正方):糖皮质激素可以用于新冠肺炎患者,但可以用不等于全体用,“用”是有选择性的。在读过几篇随机对照研究后,我认为阴性结论得出源于大量干扰因素,具体为:1、阴性结论所选择的病例数较少;2、巴西学者发表的coDEX研究的病死率特别高(约80%),作者在文中也指出重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征方面的救治水平远低于发达国家;3、阴性结果通常选择危重症患者,在此阶段的救治主要是“脏器支持”和“功能恢复”为主,已过了抗“炎症风暴”时机。因此,糖皮质激素要针对适合的人群,在适当的时机使用,最恰当的是“轻度”向“重症”转化;或“重症”向“危重症”转化期的患者,同时伴有“炎症风暴”进展依据的患者。


上海交通大学附属第一人民医院包婺平教授(反方):辩题是“新冠肺炎治疗中是否推荐使用激素”,这里的定义是“推荐使用”,而不是“可以使用”,“推荐”的等级远远高于“可以”。对于推荐的治疗方案,一定需要更多的临床及基础循证证据。同时,对方辩友提出我方证据大部分来自回顾性分析,并质疑回顾性分析的结论有效性。需要强调的是,通过观察性偏倚分析,对数据进行分层或匹配后,完全可以通过统计学方法增加结论的科学性。


复旦大学附属华山医院夏敬文教授(正方):从新冠肺炎的发病机制看,在病程中会出现炎症风暴,细胞因子明显增加,导致全身炎症反应综合征。而糖皮质激素是针对“炎症风暴”治疗所必需的,因此在重症和危重症患者中使用糖皮质激素是应当的也是恰当的。


上海交通大学医学院附属新华医院彭娟教授(反方):重症新冠肺炎患者会发生全身炎症反应,进而导致肺部损伤和多脏器功能障碍,故有人提出激素可以通过预防和减轻炎症反应,使患者获益。RECOVERY研究表明,仅对需要氧疗的新冠肺炎患者,激素的使用可以使之获益,可见激素仅对特定人群可能有效。在靶向药物治疗时代,寻找诱发新冠肺炎炎症级联反应的关键靶点,进行精准治疗,才能最大程度地让患者获益,而不是盲目地使用激素来抑制炎症反应。


同济大学附属上海市第十人民医院宋小莲教授(正方):新冠肺炎治疗中,糖皮质激素不是能不能用的问题,而是要针对不同病例进行个体化、精准化分析,即在合适的时机、针对合适的人、给予合适的剂量与疗程。新冠肺炎向重症转化时,其对机体损伤的主要方面来自过度的“炎症风暴”,而非机体免疫力不足。对此,及时的糖皮质激素介入有利于防止炎症的“野火”蔓延,造成全身脏器的不可逆伤害。


上海交通大学医学院附属第六人民医院张云娇教授(反方):大量临床研究数据及临床病例提示,新冠肺炎重症患者免疫不足,而CD4+ T淋巴细胞在感染早期有重要的抗病毒作用,对机体有显著的保护作用,这时使用激素对CD4+T细胞是有杀伤作用的,不利于抗病毒,而有利于病毒复制,会加重病情或者反复。

 

专家点评

朱蕾教授指出使用激素前需仔细权衡利弊;慎用糖皮质激素,应主要用于重症患者,同时指出双方应就亚组患者的选择、激素使用的疗程等方面做进一步深入阐述。


黄怡教授指出,现有的临床证据更倾向于对轻中度患者不推荐使用激素,而对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者,酌情短期内使用糖皮质激素。此外,由于免疫抑制作用,应当注意较大剂量糖皮质激素可能会延缓病毒清除。新冠患者是否使用激素这个问题不应一概而论,在临床使用过程中,患者的选择、激素使用时机、剂量和疗程均需仔细斟酌。


董宇超教授在总结中指出,辩论的要点在“推荐”二字,需要围绕新冠肺炎中皮质激素推荐使用的适应证、用法、证据强度和推荐级别展开深入讨论。通过辩论,认识到解读文献不仅要看其结果,还要深入探究研究设计、展开和数据分析过程,以批判的眼光看待,同时要加深对病理、病理生理、免疫等基础知识的学习,这样才能对临床研究的结果有更准确的理解,使临床研究更好地指导临床实践。


(作者:上海市东方医院呼吸与危重症医学科王飞龙、上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科冯耘)

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