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揭开亚洲人群ACS患者抗血小板治疗现状 ——EPICOR Asia两大亚组研究结果公布

时间:2020-04-28 09:28来源:医师报 作者:黄晶浏览:

近日,EPICOR Asia研究双线开花,中国科学院院士、复旦大学附属中山医院心内科葛均波院士与哈尔滨医科大学附属第二医院心内科于波教授的亚组分析相继公布结果。


葛均波院士主要对急性冠状动脉综合征(ACS)经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后,评估其抗血栓治疗情况以及远期疗效,该研究第一作者为复旦大学附属中山医院心内科张书宁教授和王蔚教授,研究结果发布于International Journal of Cardiology。


于波教授主要针对非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者,评估双联抗血小板治疗(DAPT)的持续时间和患者特征,该研究第一作者为哈尔滨医科大学附属第二医院心内科邹亚男教授,研究结果发布于Clinical  Cardiology。

葛均波院士研究


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葛均波院士

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张书宁教授

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王蔚教授

ACS三类人群差异明显

双抗比例逐年降低

该研究利用EPICOR Asia研究数据,评估接受PCI并生存至出院的ACS患者的特征、抗血栓治疗模式(AMPs)和结局。62.0%的ST段抬高型心肌梗死(STEMI),38.7%的NSTEMI患者和24.2%的不稳定型心绞痛(UA)接受了PCI治疗。


结果显示,在出院时97%患者接受了DAPT,出院后接受DAPT患者的数量随时间增加逐渐减少,6个月时94.4%,12个月时88.1%,2年时仍有61.5%在接受DAPT(图1)。而接受单抗治疗的患者中阿司匹林的使用则由6个月时的53.5%,上升至第2年的87.4%。

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图1. 抗栓管理模式。


研究显示,患者的两年死亡率、主要心血管不良事件(MACE:死亡、非致命性心肌梗死、非致命性缺血性卒中)和出血发生率分别为3.6%、6.2%和6.6%(图2)。与UA患者相比,STEMI和NSTEMI患者的死亡风险和MACE风险更高。与东南亚/印度相比,东亚患者死亡率更低。

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图2.从出院到2年随访结束的累计风险

研究者说:

加强探索亚洲个体化诊疗策略

EPICOR Asia是一项真实世界前瞻性队列研究,亚组分析纳入来自218个中心、8757例接受PCI治疗的ACS患者,出院时有97%的患者接受了DAPT,PCI术后12个月时约88%,2年后仍有62%在治疗,随访12个月时NSTEMI、UA和STEMI三个亚组间无明显差异,与目前指南推荐一致。在纳入的8757例患者中有2325例UA、1500例NSTEMI、4932例STEMI;6774(77.4%)来自东亚,1212(13.8%)来自印度,771(8.8%)来自东南亚。


ACC/AHA以及ESC指南均推荐ACS行PCI术后的患者进行至少1年DAPT。诊断为STEMI和UA患者的MACE复合终点的风险差异不大,但就死亡风险而言,STEMI明显高于UA,相反UA患者出血率更高。在整个随访过程中,STEMI患者的死亡率及复合终点发生率皆明显高于UA患者。


此外,研究者发现地域差异同样影响研究结果。目前的指南建议很少提及东亚患者,研究者强调,需要及早推出专门针对东亚人群的指南,制订适宜东亚人群的AMPs,进一步确定比氯吡格雷更有效的新型P2Y12抑制剂的治疗地位。


研究者指出,大多数PCI术后的ACS患者会接受DAPT12个月,超过60%会持续两年。与UA患者相比,STEMI和NSTEMI患者在整个随访期死亡和MACE风险更高。高龄、肾功能不全、LVEF≤45%、多支架置入等,都是导致患者死亡风险和MACE事件增加的重要因素。


研究者强调,研究结果有助于我们更好地理解亚洲ACS行PCI患者抗血栓治疗的策略和对临床结果的影响,也提示我们应该进一步探索亚洲地区患者个性化诊疗策略。

于波教授研究

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于波教授

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邹亚男教授

早期停用DAPT患者

多合并基线高风险因素

在13 005 例纳入EPICOR Asia 的ACS 生存者中,6306(48.8%)患者出院诊断为NSTE-ACS,包括2549(19.7%)例NSTEMI患者,NSTEMI中2315例(90.8%)出院时进行DAPT,在2315例患者中有2124例患者生存至少1年,2124例中14.1%在1年内停用双抗,85.9% 在1年后继续双抗治疗。


研究发现,与坚持DAPT超过12个月的患者相比,老年人(P<0.05)、女性(P<0.01)、合并糖尿病(P<0.01)、既往有心血管病病史(P<0.05)或慢性肾功能不全(P<0.0001)的患者,在12个月内停用DAPT的概率更高。在12个月和24个月时,DAPT服用率分别下降至79.1%和60.0%。仅18.4%和34.9%的患者在12个月和24个月接受了单药抗血小板治疗(SAPT)。


结果显示,在出院后生存至少12个月的NSTEMI患者中,DAPT持续≤12个月和>12个月两组患者接受DAPT的中位时间(四分位范围)分别为219(80~347)天和718(589~725)天。在之后12个月中,复合终点、死亡、心肌梗死和卒中的发生率在早期停用患者的风险更高:DAPT≤12个月和DAPT>12个月复合终点两组分别为10.6%和3.1%,死亡率分别为8.4%和1.6%(图3)。

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出院后存活≥12月的NSTEMI患者,接受DAPT≤12个月或>12个月两组,在后续12个月中复合终点(A)和死亡(B)的累计发生率

图3 复合终点发生率和死亡率

研究者说:加强一年内停止DAPT患者管理


对纳入EPICOR Asia研究的NSTEMI患者分析结果显示,90.8%的患者出院时行DAPT,79.1%的患者在12个月随访时仍在继续DAPT,60.0%的患者在最后的2年随访中仍然使用DAPT。


研究发现,一些高风险人群坚持DAPT的时间较短,老年、既往CVD病史或肾功能不全等高风险人群易在第一年内停止DAPT;相反,心血管病风险较低的人群更倾向于接受1年以上DAPT。


THEMIS研究证实,高危人群应该接受比其他人群更长的DAPT持续时间。该研究结果表明,50岁或以上的伴有糖尿病的稳定性冠脉疾病患者,即使没有心肌梗死或中风病史,长期DAPT(中位持续时间39.9个月)与单一阿司匹林治疗相比,具有更低的缺血性心血管事件的发生率。


EPICOR Asia研究结果揭示了真实临床中心血管病患者管理的复杂性,即心肌梗死后高风险患者本身需要长期DAPT,却因为某些原因无法继续,这极有可能影响患者的预后。


在EPICOR Asia“真实世界”研究生存至少1年的患者中,在随访的第二年时,DAPT≤12个月的患者主要不良心血管事件的发生率(死亡、再梗、卒中)高于DAPT>12个月的患者(10.6%与3.1%),其中死亡率两组差别最为明显(8.4% 与 1.6%)。


在“真实世界”中,影响药物选择和持续时间的原因多种多样,如一些早期终止DAPT的患者因出血事件所导致,临床中,出血风险高的患者缺血性事件发生的风险也相对较高,反之亦然。


研究者分析,在早期停用DAPT的老年、低体重人群可能和轻微出血(牙龈、鼻出血)相关。在既往有心血管病或肾功能不全的患者中,早期停药可能与合并用药过多或在入组前即开始DAPT有关。此外,有些患者会因服用过多药物导致胃部不适或溃疡(如阿司匹林)而被停用。


在出院后12个月内停止DAPT的NSTEMI患者,不仅大多有老年、糖尿病、肾衰竭等基线危险因素,后续累加心血管事件风险也显著增高。因此,研究者强调,无论是什么原因早期终止DAPT,都是潜在的高危人群,应加强对此类患者的管理,包括:患者教育、增加随访频率、密切指导抗血小板治疗等。

EPICOR Asia研究由北京大学第一医院霍勇教授牵头,共纳入亚洲218个中心的约13000例患者,随访期2年,多数EPICOR Asia研究患者来自于中国。该研究旨在了解亚洲ACS患者长期抗栓治疗模式和临床预后。

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