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执业中无处不在的法律问题

时间:2014-09-25 10:31来源:医师报 作者:杨萍 耿璐浏览:

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案例回放

患者男性,45岁。既往体健。车祸发生时,身处副驾,右侧面撞击,2 h后入院。

入院后初步诊断为肝破裂。行急诊剖腹探查:右肝裂伤。后行缝合修补术,术后回ICU(00:00),此时为麻醉状态:去甲肾上腺素0.2 μg·kg-1·min-1;HR 110 bpm,BP 110/50 mmHg,SpO2 100%,HgB 80 g/L;凝血酶原时间19 s,乳酸4 mmol/L。

次日5:00:HR 130 bpm,BP 95/60 bpm,SpO2 100%,RR 35  bpm,HgB 65 g/L(术后ICU输血RBC 6U)。5:20,外科查房,病情尚稳定。08:00:HR 135 bpm,BP 88/55 bpm,SpO2 100%,RR 35 bpm;HgB 55 g/L(再次输血RBC 4U)。8:30:外科查房认为手术难度大,继续内科治疗。10:00:与家属沟通后使用凝血Ⅶ因子。此后病情稳定。

ICU第7天,呼吸循环稳定。12:00:躁动明显,突发呼吸困难,SpO2 75%,动态血压60/30 mmHg,右肺呼吸音消失。诊断为张力性气胸,由于胸外科15 min内无法赶到,ICU张大夫紧急放置右侧胸管。13:00自行拔出气管插管后,出现喉鸣,SpO2 50%,困难气道,反复尝试插管失败。由于耳鼻喉科20 min内无法赶到,ICU李大夫紧急气管切开。术中心跳骤停,复苏10 min后恢复自主心律。

ICU第15天,继发腹腔感染,急性肾功能衰竭。家属了解病情进展,要求复印病历(包括病程纪录+化验)、封存病历原件,无过激行为。

ICU第16天,仍为继发腹腔感染,急性肾功能衰竭。家属了解预后极差,提出拔除气管插管,撤除一切治疗。经与家属反复沟通,暂维持目前治疗。

ICU第19天,患者死亡,死因为休克。

案例分析

医疗纠纷案例,矛盾多由于医生超说明书用药、医师超范围执业等引起,而在纠纷解决过程中,患方申请复印病历及临终放弃治疗的选择,因法律规定不明确,也是医患双方争论的焦点。

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超说明书用药  医生不一定有错

北京卫生法学会患者安全专业委员会制定的《规范超说明书用药行为专家共识》指出:

 ☆药品说明书是重要的用药参考文件,但并不等同于诊疗规范,不作为对医师处方权的绝对限制。

☆超药品说明书使用药物,需要提供可信依据证明其合理性。

☆超药品说明书使用药物的行为是否合理,应当由包括临床医学、药学等方面的专家根据法定鉴定程序作出评判。

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应将多个科室都用到的诊疗手段视为通科技术

《执业医师法》第14条规定执业医师可以“按照注册的执业地点、执业类别、执业范围”执业,但是,具体某个执业类别的医生的具体执业范围却很难界定。以ICU医生为例,为实现危急重症患者抢救可能需要进行气管切开,而通常气管切开都由耳鼻喉科医生完成,但耳鼻喉科医生并不常驻ICU。紧急情况下,ICU医生自行完成气管切开算不算超范围执业呢?

这一疑惑不仅ICU大夫有,在其他科室也很常见。例如泌尿外科医生可以不可以给肾性高血压患者开降压药,肿瘤内科医生能不能给合并糖尿病的患者开降糖药等。如此细节的问题,无法在法律文件中找到相关规定,但临床实践又要求拿出清晰的答案。于是,问题的解决还是要回到立法的本源:为什么要限制医师的执业范围?答案只有一个,为了患者安全。既然如此,我们在具体事例中唯一需要做的就是评估怎么做对患者最有利。

因此,我们对执业范围不能做过于机械的理解,应将多个科室都会用到的诊疗手段视为通科技术,允许所有具备执业医师资质的人应用,只对操作风险很大的专科技术进行限制。但ICU医师有一个特殊情况需要注意,那就是,由于ICU是非常年轻的专科,很多医生来自外科系统、内科系统或由其他专科转来,这样的医生在ICU执业,必须将其执业范围变更为重症医疗专业,否则很容易引发资质争议。

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患者复印病历  建议院方大方点儿

最新版《医疗机构病历管理规定》指出,医疗机构可以为申请人复制体温单、医嘱单、住院志、手术同意书、检验报告等客观病历,至于主观病历能否被复制,用“等”字概括。而在实践中,除极个别医院外,多数医院并不允许患方复印主观病历。

而恰恰是由于患方见不到主观病历,所以医院是否有责任、责任究竟有多大,患方完全不清楚。甚至一些人会抱有“你不给我就是你有问题”、“你不给我是不是还要偷偷改病历”等想法。

倘若患者无论何时都看不到完整病历也罢。然而,一旦患方不满足当前掌握的证据或矛盾的处理方式,用一纸诉状将医院告上法庭,按相关规定,医院必须“乖乖”上交完整病历。因此,确有一部分人为获得完整病历,而去状告医院。故此,我认为不允许患方复印主观病历的规定毫无意义。

在实践中,由于事先患方拿不到完整病历,所以在司法部门要求查阅完整病历时,原被告双方经常就病历真伪、是否被篡改、是否如实记录等问题进行长时间质证,这无疑增加了诉讼成本。而这争议点,也确实属于人为制造。为减少医患矛盾发生,我多次倡导有关部门修改相关规定,允许患方复印完整病历。如果病历能像买卖合同一样,双方各执一份,估计患方意见会少很多。

规范“放弃治疗行为”专家共识

就放弃治疗行为,北京卫生法学会患者安全专业委员会召集多学科专家,形成基本共识。共识指出,以下任何一项原则均为实施放弃治疗行为的必要而非充分条件:

☆ 患者自身疾病预后极差,且病情已恶化到不可逆转状态;

☆ 治疗之放弃与患者当时或曾经做出的任何意愿表示不相违背; 

☆ 患者清醒时,放弃治疗的要求只能由患者本人提出;患者不清醒时,放弃治疗的要求只能由患者的直系亲属提出;

☆在患者直系亲属的范围内没有任何人提出异议;

☆提供食物与饮水,或以静脉输液方式维持水和电解质平衡,不属于放弃治疗的范畴;

☆患者签署授权委托他人代为行使知情同意权的文书,不能作为被授权人代替患者本人做出放弃治疗行为的依据。

                  (陈伟  刘宇)

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