医师网-《医师报》官网

莫把患者主诉 记入现病史

时间:2017-07-28 16:46来源:医师报 作者:冯立华浏览:

【案例回放】

2014年5月5日,66岁的男性患者李某因颈肩胸腰痛到A医院就诊。A医院为其诊断为:颈椎病,肩周炎,胸椎骨质增生症,头痛。采取针灸及口服药物治疗。

2014年5月8日复诊,考虑神经根炎,给予腺苷钴胺10支,肌肉注射每日一次各一支,穴位贴外用等治疗。

2014年5月12日,李某到B医院康复科就诊,诊断为:筋膜炎,上肢无力,给予理疗,手法治疗。

2014年5月16日,李某入住B医院,入院诊断:臂丛神经损伤,左上肢运动障碍。

2014年6月12日,李某症状缓解出院,诊断:臂丛神经损伤,左上肢运动障碍,2型糖尿病,颈椎间盘突出症,颈椎管狭窄,颈髓变性,颈椎退行性改变。

李某认为,A医院治疗行为不当造成了自己臂丛神经损伤等症状,于2014年8月将A医院告上法庭,要求对自己进行赔偿。

【法院审理】

A院过错与患者病情无因果关系

法院受理后组织开庭,李某举出了自己的证据——B医院的病历记录。

B医院病历记载,主诉:左肩、左上臂伴左上肢无力1月。现病史:患者李某11天前就诊A医院,诊断为筋膜炎,予以局部消炎药物灌注治疗,在左肩胛骨内侧缘先后进针3次,注射后左上肢无明显自主活动。注射后3天渐渐出现左肩胛骨冈上区及左上臂段疼痛,疼痛无放射,左上肢无力有所改善。半月前以臂丛神经损伤就诊我科,予以高频消炎,肩痛明显缓解。

李某认为,上述证据充分证明,A医院在用局部消炎药物灌注治疗时,在左肩胛骨内侧缘的3次进针,造成了李某的臂丛神经损伤等病情。

司法鉴定意见:

1、A医院病历书写不规范;

2、A医院对李某就诊期间的检查措施不完善;但是上述过错与李某目前病情无必然的因果关系。

3. 依据现有病历不能认定A医院实施了患者所陈述的灌注治疗行为,李某目前的左上肢部分功能减退及肱二头肌、三角肌神经源性损害系自身疾病引起,与A医院治疗行为无因果关系。

法庭通过审理采纳了该鉴定意见,认定A医院的治疗行为不存在过错,最终驳回了李某的起诉。

【律师评析】

患者陈述现病史一概记入主诉

李某引用的主要证据——B医院的病历部分,虽然载明是现病史,但内容是患者自己的陈述,归到主诉部分更为合适。

主诉系患者自己提供给医院的信息,而不是医院对患者做出的诊断。在诉讼中,该种证据被称为当事人陈述。这种证据只有当对方认可或有其他证据佐证时,才可能被法院采信。

医务人员记录主诉及现病史时,对仅有患者陈述而无病历佐证的部分,应一概记入主诉。必要时,可以让患者或陈述者签字认可,以免因该记录的真伪情况发生不必要的纠纷。

blob.png

收藏
点赞
相关文章
  • 医生诉公安行政不作为

    案例介绍 近日,湖南某医院医生江凤林起诉当地公安机关等政府机构“行政不作为”的消息,在医药圈里广为传播。 2017年4月,江凤林医生因无法满足患者王某及其家属立即住院的要求,而遭到患者家属刘某的殴打,诊室因此一片狼藉,7位已经挂号的患者也因此被迫退号,...

    2020-05-07
  • 回看中国医疗第一赔偿案

    20世纪90年代末,一对双胞胎,出生时的阿氏评分10分,却因在医院特护期间,护理人员没有发现温箱断电的疏忽,致使受冻引起高热、颅高压、脑内缺血、缺氧窒息。经权威专家确诊为脑瘫,并已致残。经过二审判决,被告医院赔偿患儿父母290万元。这起案子因其数额巨大,...

    2020-04-14
  • 列了一大堆 话没讲几句 知情同意成了“免责协议”

    48岁的闫女士因子宫全切手术中的主干肺栓塞而导致了脑出血,意外地不治身亡。因医生事先未告知手术会发生如此凶险的并发症,患者家属无法接受结果。医生也很无奈,对患者表示,科室多年未出现过这样的术后主干肺栓塞的病例,再加上患者当时非常害怕手术,就不忍...

    2019-06-27
  • 病历不规范 医院担责七成冤吗?

    案例介绍 患者李某以“两下肢乏力,纳差半月余加重并腹痛1天“为主诉入住某县医院内三科。值班助理医师甲接诊,值班科主任乙为患者办理了住院手续后按电解质紊乱、胃炎对症输液治疗。上午8时该科医师丙值班,负责继续治疗,治疗过程中进行了血常规、心电图等检查...

    2019-05-30
  • 网购假药应“大刑伺候”

    案例介绍 陈某系普通的乡村医生,并依法取得《执业许可证》。偶然的同行朋友聚会上,陈某得知网购药利润更大,为此,陈某于2016年8月至2017年6月期间,通过微信转账的方式分9次,购买了价值6500元的XX神效风湿丸”,并在其工作的村委会卫生室以每颗10元的价格对外销售...

    2019-05-16
发表评论
用户名:
热门评论