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两岸四地 共话慢性气道疾病防治

时间:2014-06-29 14:52来源:医师报 作者:医师报浏览:

6月28日下午,由中国医师协会呼吸医师分会发起,联合香港、台湾、澳门等地区呼吸界共同举办的第三届两岸四地慢性气道疾病防治研讨会举行。

中国工程院院士、中华医学会呼吸分会主委王辰教授代表大陆地区呼吸医师发言指出,尽管我们与欧美的学术交流比较多,但毕竟社会和经济情况不尽相同,而医学的问题不仅是生物学问题,很多方面都与其经济、社会的发展、社会政策、卫生政策息息相关,就这些方面的交流和沟通,对于促进两岸四地共同的理解和沟通,对于启发新的思维,都有着十分重要的意义。        

来自台湾胸腔暨重症加护医学会的理事长李毓芹,带领23名呼吸医师会员参会。他指出,研讨会的举行,其意义不仅在于促进了学术的交流,更能为更广大的华人社会提供更优质的服务。

开幕式主持人、浙医二院沈华浩教授介绍,会议宗旨在于加强两岸四地呼吸医师的学术交流、紧跟国际呼吸病学发展的步伐,提高呼吸专科医师的技能和服务水平,促进大中华地区呼吸学科的发展和建设。目前为止成功举办了两届,均得到了两岸四地参会医师的高度评价。

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长效型支气管扩张剂抗抽烟发炎效果

▲ 台北荣民总医院  彭殿王

慢性阻塞性肺病是一种呼吸道慢性发炎性反应,主要是由香烟及空气中有害物质所导致,会使细支气管性病变及肺间质破坏,造成呼吸道通气障碍,促使病人产生气促的表现。以往治疗慢性阻塞性肺病是以长效型支气管扩张剂为主,此类药物有不错的支气管扩张效果,但是对于抗发炎部份所扮演的角色仍不清楚。在过往的大型研究显示单一使用长效型乙型交感神经兴奋剂(long-acting 2 agonist)或长效型抗毒蕈碱拮抗剂 (long-acting muscarinic antagonist)在治疗慢性阻塞性肺病中可以有一定程度的下降急性发作的频率,显示此二类长效型支气管扩张剂应有抗发炎的角色。我们知道慢性阻塞性肺病的严重度与呼吸道发炎的程度有正相关,当发炎超过一定的阈值即产生急性发作的现象,因此若能有效降低急性发作应可视为有抗发炎的效果。

为了证实长效型支气管扩张剂的效果,我们以香烟萃取液刺激呼吸道上皮细胞,可以促使发炎介质IL-8的上升,以长效型抗毒蕈碱拮抗剂 glycopyrronium bromide治疗,可以抑制此发炎介质的上升。同时香烟萃取液可以刺激纤维母细胞的增生,同样以glycopyrronium bromide治疗,可以抑制纤维母细胞的增生。进一步在小鼠的动物实验中,让小鼠每日曝露两支香烟燃烧的环境中,持续28天,可以诱使小鼠的肺部产生肺部的发炎性反应,包括发炎细胞的浸润,发炎介质的上升及小气管周边的纤维化产生。以glycopyrronium bromide治疗,则可抑制上述的发炎反应及气管周边的纤维化,证实长效型抗毒蕈碱拮抗剂可以有效抑制香烟所引起的呼吸道发炎反应。随着科技的进展,将来对于慢性阻塞性肺病的治疗,我们将有更乐观的期待。

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体外膜肺氧合是ARDS最后一根草?

▲ 香港玛丽医院  陈惠明

香港ICU 开展针对ARDS的ECMO服务主要是基于澳洲及新西兰15加护病房在2009年6-8月治疗68例的经验。结果,死亡率只有21%。

另一就是CESAR研究。CESAR是个重要的研究,但结果还有争议。第一是数据不完整。另外在对照组,研究没有标准化不同ICU的通气策略,压低了存活率。但最重要的是并非所有的研究组患者(只有76%)被提上ECMO治疗。所以,CESAR 研究可能只是表明, 转介到有经验的及可使用ECMO的ARDS中心 是更好的。

香港医管局ECMO服务开展主要为VV-ECMO和治理甲型H1N1流感相关的严重呼吸衰竭,随后扩展到所有ARDS及在选择性的情况下用VA ECMO。

我们回顾共有109宗,限ECMO治疗ARDS有80案例。

ECMO 在 ARDS治疗应怎样定位?重大的争议是:俯卧体位通气是最佳通气策略的必然部分吗?俯卧通气在ARDS的应用,在Gattinoni及Prone Supine Study Ⅱ研究也没发现存活率有差异。但近期发表的PROSEVA研究,却发现俯卧通气可把ARDS的相对死亡率大幅减低至0.39。而俯卧通气在荟萃分析,得出的结果也是正面的。可以相信俯卧可改善ARDS 病人的预候。另外就是常规使用肌松。

那么单用在H1N1流感病人又怎么样?这仍有一些难以解释的观察。3个不同报告,在澳大利亚,加拿大,美国,ECMO 使用率有重大差距,但存活率类似。

法国REVA及英国Noah 研究得出的结论也不一致。

本港以ECMO治疗病毒性肺炎的经验可以说是成功的。但以ECMO治理H1N1的经验不一定能引伸至其他病因导致ARDS案例。ECMO用于ARDS治疗仍有争议,仍未确证优于最佳保守治疗。现发展正处关键阶段,我极期盼有决定性的随机对照研究结果。

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呼吸机相关损伤:

肺和横膈膜都可累及

 ▲台湾高雄长庚纪念医院  林孟志

机械通气是各种原因所致呼吸衰竭的主要支持手段。然而,其也会引起呼吸机相关肺损伤。呼吸机还可影响肺外器官,引起多脏器功能不全,最终增加死亡率。

过高的机械通气压力设定导致气道壁破裂,进而空气漏出使得气体在肺泡外积聚。值得注意的是肺泡损伤并不是由大气道内的高压力引起的,引起容积伤的原因更多是由于肺泡膨胀的程度,而不是大气道里面的压力水平。

与正常分布均匀的肺比较,病变的肺顺应性不一,使得有些部位承受了更大的压力和张力。跨肺压分布不均一使得肺泡过度膨胀,特别是采用大潮气量通气的情况下。小潮气量通气策略降低了死亡率,这可能跟降低组织压力有关。

机械通气时高气道内正压会导致内皮细胞脱落和Ⅱ型肺泡上皮细胞破坏。肺内皮细胞是肺泡毛细血管单位的重要组成成分,在呼吸生理中发挥了一系列重要作用。机械力所导致肺部上皮细胞、内皮细胞、基质细胞和终末气道的活化,产生信号传导使得炎症因子大量释放。而保护性肺通气策略减少了促炎因子的整体水平,这与更好的临床预后有关,因为促炎因子的整体水平越高,多脏器功能不全的评分也越高。

呼吸机引起的横膈功能障碍是由机械通气后膈肌张力下降、神经刺激减少、肌肉萎缩、结构损伤等多因素引起的横膈肌收缩能力不全的临床现象,主要表现为脱机困难。ICU患者中横膈功能障碍可能被低估了。长期应用呼吸机的患者要警惕呼吸机相关的横膈功能障碍。

在理论上,所有接受呼吸机支持的患者均应从使呼吸机诱导肺损伤最小化的策略中获益,虽然提示应广泛采用肺保护性通气策略,但理想的通气策略仍有待确定,而在这些策略成为标准实践之前,需要进行更多的研究。

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