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肺部真菌感染诊治误区分析

时间:2014-06-27 10:15来源:医师报 作者:黄奕江浏览:

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由于造血干细胞移植、实体器官移植的广泛开展、高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用以及各种导管的体内介入、留置等因素,侵袭性肺部真菌感染的发病率明显上升,日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及危重病患者的死亡原因之一。

由于肺部真菌感染的病理改变与其他细菌感染并无本质的区别,主要是炎症浸润及肉芽肿改变,因而其临床症状及影像学表现与其他细菌感染及一些肿瘤极为相似,临床表现多样化,早期缺乏特征性和X线大多缺少特征性,更无诊断特异性。尤其是继发性肺部真菌感染常常被其严重基础疾病或治疗药物(免疫抑制剂、激素)等所掩盖与混淆,而且时常是双重感染或复合感染,常规实验性检查难于揭示所有致病微生物,易导致处理上的偏颇。

临床工作过程中,侵袭性肺部真菌感染诊治常见的误区有以下几种情况:

1. 对肺部真菌菌感染概念认识不足:肺真菌病是由真菌引起的肺部疾病,主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变,包括过敏性疾病如变态反应性支气管肺曲霉病;而侵袭性肺部真菌感染是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部感染,往往分为原发性和继发性两种。虽然有时与肺部真菌感染混用,但因存在隐匿性感染,因此感染不等同于发病。作为疾病状态,肺真菌病定义更为严格,而真菌性肺炎(或支气管炎)是肺真菌病的一种类型。

2. 对长期住院、使用广谱抗生素、放化疗及呼吸道侵入性操作等与肺部真菌感染的发生官长发相关的高危因素认识或重视不足。

3. 对分层诊断标准了解不足,IPFI的诊断由宿主因素、临床特征、微生物检查和组织病理学四部分组成。临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素、除外其它病原体所致的肺部感染性或非感染性疾病。诊断分为确诊、临床诊断和拟诊3个级别。

4. 盲目地根据痰标本真菌阳性如痰涂片见到孢子或培养出念珠菌即作为真菌感染的依据,导致作出判误诊、过诊、过治。

5. 由于肺部真菌感染特征性表现出现率低,对影像学特征重视不足或对影像学过度依赖均易造成误诊或漏诊。

6. 对抗真菌药物抗菌谱了解不全面,如氟康唑对曲霉菌和肺孢子菌是无抗菌作用的,应优先选用伏立康唑治疗曲霉菌病,而肺孢子菌感染则应选用复方新诺明。

7. 治疗时机选择不当。研究表明早期抗真菌治疗可以获得良好的临床效果,生存率高,延误治疗是增加病死率。对具有高危因素,根据临床症状和体征高度怀疑真菌感染的患者, 在未获得病原学结果之前即开始抗真菌治疗;广谱抗生素应用过程中出现新的发热或持续发热更换抗生素疗效不佳的高危患者或具有高危因素超过4周的抗生素疗效不佳的肺部感染患者应开始进行经验性抗真菌治疗。

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